Postpartale Hämorrhagie

14.07.20 - Patientinnen mit arteriellem Zugang müssen zwingend im Aufwachraum oder auf der ZIM überwacht werden

Inhaltsverzeichnis

Definition

WHO:

  • Blutverlust > 500 ml nach der Entwicklung des Kindes
  • Blutverlust > 1000 ml = Schwere postpartale Hämorrhagie

AWMF:

  • Blutverlust von ≥ 500 ml nach vaginaler Geburt
  • Blutverlust von ≥ 1000 ml nach Sectio caesarea

Risiken

Die Mehrzahl der Patientinnen, die eine PPH entwickeln, haben keine Risikofaktoren

Folgende präpartale Labordiagnostik sollte erhoben werden: Hg1, aPTT, Quick-Wert, Fibrinogen.

Bei peripartalen Blutungen ist unabhängig von der Therapie die Fibrinogenbestimmung angezeigt. Normalwert Fibrinogen für Schwangere: 3.5 bis 6.5 g/L. Die Fibrinogenspiegel fallen in der DIC.

Der negativ prädiktive Wert von Fibrinogenkonzentration >4g/l lag in einer prospektiven Studie (n=128) bei 79 %, der positive prädiktive Wert für PPH betrug bei einer Fibrinogenkonzentration <2g/l 100 %.

Bei auffälliger Gerinnungs- bzw. Blutungsanamnese unklarer Ursache sollten neben dem Blutbild und den plasmatischen Gerinnungswerten zusätzlich die Thrombozytenfunktion, eine von Willebrand-Diagnostik (Ristocetin Co-Faktor, von Willebrand-Faktor, Faktor VIII, von Willebrand-Antigen) und ggf. der Faktor XIII präpartal bestimmt werden.

Von Willebrand-Faktor und der Faktor VIII werden in der Schwangerschaft hochreguliert. Somit kann ein präexistentes von Willebrand-Syndrom Typ I in der Schwangerschaft physiologisch kompensiert sein und nur erschwert diagnostiziert werden. 

Bei Vorliegen von hämatologischen Erkrankungen (Gerinnungsstörung, Blutungsanamnese, positiver Antikörpersuchtest) präpartale Vorstellung bei Hämatologen und allfällige präpartale Bereitstellung spezifischer Medikamente z.B Minirin (in Gebärsaal im Kühlschrank vorrätig), Faktor VIII (Haemate®) und Bereitstellung gekreuzter EC. Dies erfolgt über einen schriftlichen Eintrag (Pränatalboard) anlässlich der Triage der Geburtsanmeldung.

Die 4 T

Prävention

Patient Blood Management: Die interdisziplinäre Optimierung der Anämie beginnt bereits präpartal- intrapartal- intraoperativ:

  1. Bei auffälliger Gerinnungs- bzw. Blutungsanamnese präpartale Abklärung einer Hämostase- oder Gerinnungsstörung zusammen mit der Hämatologie. Auffällige Anamnese: Schleimhautblutungen, Zahnfleischblutungen, Epistaxis, oberflächliche Hämatome, Menorhagien (kann während 1-3 Tagen nicht aus dem Haus, trage Schwarze Hosen), rez. Fe-Mangel, postoperative Nachblutungen

  2. Screening auf Plazenta Increta Spektrum bei Vorliegen von anamnestischen Risikofaktoren im Rahmen des 1. und 2. Screening.
  3. Vorliegen von Type & Screen bei Eintritt zur Geburt. Information an Anästhesie bei positivem Antikörpersuchtest
  4. Beachtung der Richtzeiten  EP/AP mit Anlage eines Partogramm ab Cervixdilatation 4 cm
  5. Aktives Management der Plazentarperiode
  6. Carbetocin (Pabal®) Gabe bei der Sectio 100 µg/ml i.v .Eine einmalige Dosis langsam über 1 Minute unmittelbar nach  Abnabelung des Kindes. Es sollte keine zweite Dosis Pabal verabreicht werden.
  7. Zum Ausgleich eines mitunter massiven Blutverlustes im Rahmen einer PPH sollte ein Massivtransfusionsgerät ("rapid infusor") in der Nähe zur Verfügung stehen.
  8. Autotransfusion („cell saver“) zur Vermeidung / Reduktion einer Massentransfusion bei Sectio mit hohem Blutungsrisiko (z.B. Plazentaimplantationsstörungen) ist am OP Tisch parat.

Therapie

  1. Erste Maßnahmen:
  • Ressourcen optimieren: 2. Hebamme, Oberarzt, Information Anästhesie (1535/1500)
  • Kontinuierliche Vitalzeichen (BD, Puls, O2-Sättigung)
  • Volumenersatz (siehe unten)
  • Harnblase leeren, Dauerkatheter
  • Zwei venöse grosslumige Zugänge, Bestimmung Hb-Ausgangswert,  Type & Screen
  • EC bestellen (2-4 Stück)
  • Kontinuierliche Uteruskompression bzw. Massage, Eisblase
  • 5 IE Syntocinon langsam i.v. (fraktioniert) + 20 IE Syntocinon in 1’000 ml Ringerlactat

   B.   Parallel dazu: Blutungsursache feststellen 4 "T"

  • Inspektion der Geburtswege mit breiten Spekula in Trendelenburg in optimale Lagerung und mit Assistenz.
  • Plazentainspektion
  • Sonographische Kontrolle des Cavum uteri: Restmaterial? Koagel

   C.  Volumenersatz:

  • Ringerfundin (kristalloides Volumenersatzmittel): 1. Wahl
  • Physiogel (kolloidales Volumenersatzmittel) 2. Wahl. Es kann schwere allergische Reaktionen auslösen.

Klinische Zeichen des Volumenmangelschocks

D. Massnahmen bei Plazentaretention  

  • Credé-Handgriff
  • Kompression von Geburtsverletzungen/Episiotomien evt. mit Gefässklemmen
  • Nur bei leichter vaginalen Blutung: 3 Tabletten Cytotec à 200 μg rektal (CAVE: Wirkungseintritt erst nach 30 Min.) Nebenwirkungen: Shivering, Temperaturanstieg, Diarrhoe.
  • manuelle Plazentalösung, Nachkürettage. In dem Fall Antibiotikaprophylaxe als Single shot mit 2 gr. Kefzol i.v. oder bei Penicillinallergie: Clindamycin 900 mg i.v. Single shot
  • Mechanische Maßnahmen: Massage des Uterus (endogene Prostaglandinbildung), bimanuelle Uteruskompression (z.B. Hamilton  Manöver Abbildung 1 )

                                                                (1): Hamilton Manöver aus AWMF 2016

E. Massnahmen bei Inversio uteri

Eine Uterusinversion kann sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio (durch die Uterotomie) auftreten

 Klinik und Diagnostik:

  • Abdominale Palpation: fehlender Funduswiderstand, ggf. tassenförmige Einstülpung tastbar
  • Bei unklarem Befund:  Ultraschalluntersuchung 

Therapie:

Ziel ist die Reposition des Uterus sowie die Behandlung der blutungsbedingten Schocksymptomatik; die folgenden Maßnahmen sollen sofort nach Diagnosestellung in dieser Reihenfolge durchgeführt werden:

  • Beendigung der Uterotonikagabe
  • Zuziehen geburtshilflicher Facharzt und Anästhesie
  • Schaffung adäquater, intravenöser Zugänge, Volumensubstitution
  • Kein Versuch einer Plazentaentfernung, diese soll wegen des erhöhten  Blutverlustes, falls möglich (Placenta accreta) erst nach Reposition entfernt werden
  • Versuch einer Repositionierung des Fundus (Johnson Manöver Abbildung 2)

                            (2):Johnson Manöver: Reposition der Uterus aus AWMF 2016

  • Falls frustran, Gabe von Uterusrelaxantien (z.B. Nitroglyzerin 50 µg i.v.,Betamimetika) und neuerlicher Repositionsversuch mittels Johnson Manöver
  • Falls weiter frustran : Laparotomie und Huntington Manöver, ggf. simultan Johnson Manöver; falls frustran, Durchführung des Haultain Manövers

                                                        (3): Huntington Manöver aus AWMF 2016

                                                               (4): Haultain Manöver aus AWMF 2016

 

  • Nach Reposition Uterotonikagabe (z.B. Oxytozin)
  • Antibiotische Abschirmung

F. Medikamentöse Maßnahmen

 1. Oxytocin ( Syntocinon ®)

  • 3-5 I.E. (1 Amp.) in 10 ml NaCl 0.9% als Bolus (langsam i.v.!)  gefolgt von 10-40 I.E. Oxytocin in 500-1000 ml Ringerlaktatlosung als  Dauertropfinfusion (Dosis abhängig von uteriner Wirkung)
  • Syntocinon 1000 ml Ringerlactat mit 20 IE Syntocinon in vollem Strahl für 10 Minuten laufen lassen, danach bei stabiler Blutung reduzieren

Cave:

  • Rezeptorsättigung bei langanhaltender Oxytocingabe zur Wehenunterstützung.
  • Reflextachykardie, Erhöhung des Herzminutenvolumens, vorübergehender Abfall des arteriellen Blutdrucks. CAVE: Bei mütterlicher Hypotension und kardiovaskulärer Erkrankung; Myokardischämie und Todesfälle beschrieben.

2. Misoprostol (Cytotec ®):  nur bei leichter PPH <1000 ml

800-1000 µg Misoprostol rektal oder 600 µg oral( sublingual) Einmaldosis

  • Nebenwirkungen:  Schwindel, Kopfschmerzen, Temperaturanstieg, Zittern (Shivering)
  • Kontraindikationen:  Bekannte Überempfindlichkeit gegen Misoprostol, andere Inhaltsstoffe oder Prostaglandine
  • Cave: Wirkungseintritt erst nach 30 Minuten

3. Tranexamsäure (Cyklokapron ®)

  • Kann auch von Dienstarzt AA allein verordnet werden
  • Tranexamsäure (Cyklokapron®) initial 1-2 g (15-30 mg/kgKG), b.B. Wiederholung
  • immer vor Fibrinogengabe
  • Nebenwirkung: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominale Schmerzen

4. SulprostonProstaglandin E2 (Nalador®)

  • Cave: Syntocinon-Infusion stoppen ! kein Syntocinon Gabe parallel
  • Überwachung von Atmung und Kreislauf
  • maximale Gesamtdosis: 3 Ampullen

Einfache Dosis

500 ml NaCl 0.9% mit 1 Ampulle Nalador à 500 ug

99 ml/h = 1.67 ug/min = 100 ug/H

Doppelte Dosis

500 ml NaCl 0.9% mit 2 Ampullen Nalador à 500 ug

120 ml/h = 4 ug/min = 240 ug/h

Falls Blutung nicht stoppt

Dosierung bis 240 ml/h = 8 ug/min = 480 ug/h

Ultimative Dosis für 30 Minuten, falls es weiter blutet

500 ml NaCl 0.9% mit 2 Ampullen Nalador à 500 ug

960 ml/h = 32 ug/min = 1920 ug/h

Erhaltungsdosis: 120 ml/h = 4 ug/min = 240 ug/h

  • Bei Blutungsstillstand Dosis alle 30 Minuten reduzieren.
  • In der Regel kann die Naladorapplikation nach ca. 6 h nach Therapiebeginn beendet werden
  • Cave: ausschleichen langsam

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Darmspasmen, Hyperthermie, sehr selten Bradykardien und/oder Blutdruckabfall. in Einzelfällen Myokardischämien mit nachfolgendem Myokardinfarkt, Hypertensive Krise, Ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, Druckerhöhung im Lungenkreislauf, Lungenödem.

Relative Kontraindikationen: schwere kardiale Ischämie, schwerstes Asthma bronchiale, Schwere Hypertonie, Schwere Leber-oder Nierenfunktionsstörung, Thalassämie, Sichelzellenanämie. Vorsicht bei Alter >35 J.

  1.  

 

5. Erytrozytenkonzentrate

Bei weiterbestehender starker Blutung und Hb <7 g/dl. Erytrozytenkonzentrate müssen blutgruppenkompatibel sein.

 

  1. 6. Gerinnungsfaktoren
  2.  
  3.  
  4. ROTEM-gesteuerte Substitution von Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen, FFP, PPSB, Faktor XIII) in Absprache mit Anästhesiologie.
  5. FFP 20 (eher 30) ml/kgKG oder / und Fibrinogen (Haemocomplettan®) (2-)4(-8) g (30-60 mg/kgKG) Ziel: 200 mg/dl bzw 2,0 g/l FFP sollte blutgruppenkompatibel sein.
  6. Ratio FFP : EK bei massiver Blutung 2:1
  7. Fibrinogen-Spiegel < 2,0 g/L unter der Geburt sind als hoch prädiktiver Risikofaktor für das Fortschreiten der verstärkten peripartalen Blutung zu werten und sollten bei Nachweis von klinischen Blutungszeichen behandelt werden. Sind jedoch keine Zeichen einer aktiven Blutung nachweisbar, so ist eine Behandlung mit Haemocomplettan® meist nicht notwendig, da Fibrinogen innerhalb von 24 Stunden neu synthetisiert wird.
  8. PPSB (Prothrombinkonzentrat) initial 1.000-2.500 IE (25 IE/kgKG)
  9. FFP sollte blutgruppenkompatibel sein.
  10. ggf. 1-2x Faktor XIII (Fibrogammin®) 1.250 IE (15-20 IE/kgKG)
  11. DDAVP Desmopressin (Minirin®)0,3 µg/kgKG über 30 Minuten (1 Ampulle pro 10 kgKG über 30 min)

Von Willebrand-Faktor und der Faktor VIII werden in der Schwangerschaft hochreguliert. Somit kann ein präexistentes von Willebrand-Syndrom Typ I als Ursache einer in der Schwangerschaft physiologisch kompensiert sein und nur erschwert diagnostiziert werden.  Erniedrigte Werte im Rahmen der von Willebrand-Diagnostik können hinweisgebend sein, im Falle einer Blutung unter der Geburt frühzeitig auch an die Gabe von Desmopressin zu denken.

 

  1. 7.Thrombozytenkonzentrate

Thrombozytenkonzentrate sollten blutgruppenkompatibel sein

8. Novoseven rFVIIa: ultima ratio

  • Blutgerinnungsfaktor VIIa, rekombinant
  • im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen initial 90 µg/kgKG
  • Rücksprache mit Dienstarzt Hämatologie, Telefon 97 1385 sowie Anästhesiologie
  • während Blutung kein Antithrombin (ATIII), ggf. nach PPSB-Gabe und Blutungsende erwägen
  • während Blutung kein Heparin
  • CAVE: Innerhalb von 24 Stunden nach Beendigung der zur Blutung führenden Pathologie ist eine Thromboseprophylaxe obligat!
  • Nebenwirkungen: Fieber und Ausschlag und die schwerwiegenden UAW sind thromboembolische Ereignisse (selten).
  • Kosten!  1 mg (907.55 CHF) 5 mg (4370.80 CHF)
  •  

G.  Ballontamponade 

Bakri:

  • Zusätzlich vaginale Tamponade mit Tüchern, alternativ Cerclage zur intrauterinen Fixierung des Ballons

 

(5) Ebb Katheter aus Clinical Innovations

H.  Chirurgische Maßnahmen :

Spätestens hier Information Hintergrunddienst Frauenklinik und Information interventionelle Radiologie zur allfälligen Embolisationsbereitschaft.

Kompressionsnähte

1. B-Lynch-Naht

Kompression des gesamten Uterus inkl. des unteren  Uterinsegmentes; Reduktion der uterinen Blutversorgung durch Ligatur der zuführenden Gefäße (Aa. uterinae und Rami uterini der Aa. ovaricae). Longitudinale „Rucksacknaht“ mit Inzision im unteren Uterinsegment.

(6) B-Lynch-Nähte aus AWMF 2016

2.Spaetling Kompressionsnähte:

Kompression der kompletten Uterusvorderwand an die Rückwand vom Fundus bis zur Zervix

(7) Spätlingnähte aus DGGG Kongress 2012

https://spaetling.net/wp-content/uploads/2015/11/quilting-sutures-IJGO-117_2012_291sig.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=UwQL5txixhA

 

3.Pereira Naht : Atonie und Implantationsstörung Mehrfache zirkuläre und longitudinale Nähte ohne Cavumbeteiligung. ( Abbildung 6)

(8) Perreiranähte aus AWMF 2016

4. Abklemmen der Arteria uterina
 

  • Luxieren des Uterus vor die Bauchdecke
  • Eröffnen des Ligamentum latums 2 cm kaudal des Lig. rotundum
  • Setzen einer langen geraden Klemme parallel des Uterus bis zum Isthmus und Abklemmen der Arteriae uterinae beidseits
  • Somit bleibt der Uterus-Adnex-Komplex erhalten

 

5. Ligatur der Arteriae uterinae, ein- oder beidseitig

Nur durch ein in der Beckenchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen.

  • Freilegung der Arteria iliaca interna über 3-4 cm
  • dann doppelte Unterbindung der Arteria uterina distal des dorsalen Hauptastes – ca. 2,5 cm hinter der Bifurkation
  • keine Durchtrennung des Gefässes
  • Vor der Ligatur müssen der Ureter, die Aa. iliacae externae und communes sowie die Vv. iliacae internae identifiziert werden.
     

6. Ligatur der Arteria iliaca interna

 

7.Hysterektomie

Bei Atonie und klarer Demarkation zwischen Corpus- und Cervix ist eine ist die suprazervikale Hysterektomie zu bevorzugen. Bei St.n. Sektio kann dies erwert sein, dann ggf, totale Hysterektomie. Bei Plazentaimplantationsstörungen im unteren Uterinsegment ist die totale Hysterektomie mit Darstellung der Ureteren anzuraten.

 

8. Embolisation: Notfallmässige interventionelle Embolisation der Aa. uterinae bei postpartalen Blutungen

 

I. Flankierende Maßnahmen bei schwerer PPH:

  • Kerntemperatur > 34°C (möglichst Normothermie)
  • pH-Wert >7,2
  • ionisierte Ca++-Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst Normokalzämie)

 

Arterieller Zugang

Patientinnen mit einem arteriellen Zugang müssen im Aufwachraum oder auf der ZIM überwacht werden und dürfen nicht in die Gebärabteilung verlegt werden. Der Gebärsaal verfügt nicht über die entsprechenden nötigen Überwachungsmöglichkeiten. 

 

Abkürzungen:

DIC                          Disseminierte intravasale Gerinnung

FFP                          fresh frozen plasma

PPSB                       Prothrombinkonzentrat, z.B. Beriplex® oder Prothromplex®

DDAVP                    Desmopressin (Minirin®)

Faktor XIII                Fibrogammin®

Fibrinogen               Haemocomplettan®

AWMF                     Arbeitsgemeinschaft d. Wissenschaftl. Med. 
                                Fachgesellschaften

 

Referenzen:

AWMF S2k-Leitlinie 04/2016 Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie

AWMF S1-Leitlinie 03/2020 Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie

Green-top Guideline No. 47 05/2015 Blood Transfusions in Obstetrics

 

Bildquellen:

Bilder 1-4 und 6-8                   AWMF Leitlinie Peripartale Blutungen...

Bild 5                                       Clinical Innovations

Bild 7                                       DGGG 2012

Autoren:

Version 1: M Hodel, 20.01.2015. Version 2: A Vidal, A Winkler 22.05.2020
Autorisiert: A Winkler, M Hodel
Gültig bis: 30.06.2022