Frühgeburtsbestrebungen und früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM)

Allgemeines

Sicherung des Gestationsalters obligat

PPROM Preterm premature rupture of membranes

Vorgehen je nach Gestationsalter und allfälligem Blasensprung

* Keine systematische Antibiotikagabe bei intakter Fruchtblase.

Ausnahmen:

• Prolabierende Fruchtblase
• intrapartal bei Streptokokken Gruppe B positiv / unbekannt
• V.a. Amnioninfektsyndrom / maternalem Infekt

Diagnostik

CTG / Tokogramm / HT-Kontrolle

• CTG ab dem Zeitpunkt, an dem das Kind durch die Neonatologie übernommen würde (dies erfordert die verbindliche Rücksprache / Besprechung mit der Neonatologie => siehe Eintrag "Interdisziplinäre perinatologische Betreuung von Frühgeburten").
• < 23+0 SSW Herzfrequenz zur Vitalitätskontrolle sowie Tokogramm je nach Situation und Bedarf.
• Bei PPROM, Präeklampsie und IUWR wird 2x täglich eine CTG-Kontrolle durchgeführt. Auf besondere Indikation (z.B. IUWR) können zusätzliche CTG-Kontrollen oder ein Oxford-CTG durchgeführt werden.

Vaginale Untersuchung

1. Ausschluss vorzeitiger Blasensprung (klinisch oder ROM Plus Test®)
2. Speculumuntersuchung zum Ausschluss eines Fruchtblasenprolaps
3. Nativ, KOH-Test, pH, Bakteriolog. Abstrich, Strepto-B-Abstrich (zuerst vaginal, dann perianal - rektal. Klar beschriften um Verwechslung mit vaginalem Bakt-Abstrich zu verhindern
4. PartoSure®-Test
   • verwendbar kurz nach vaginaler Untersuchung, 20.-36. SSW
   • Frühestens 24 Stunden nach der Entfernung von Desinfektionslösungen oder Medikamenten aus der Vagina. Testverfälschung jedoch unwahrscheinlich.
   • Durchführung: 30 sec vaginal (ca. 5-7 cm tief), 30 sec im Röhrli schwenken, nach 5 min ablesen, keine Speculumeinstellung, auf der Liege möglich, aus der Vagina, nicht aus Fornix posterior oder Endozervix
   • nicht bei vBS
   • Geringe Blutbeimengung, Samenflüssigkeit, Kolpitis stören nicht. Bei grösseren Blutbeimengungen kann es sein dass der Test nicht funktioniert.
   • Vorsichtig bei Plazenta prävia
   • Nach Cerclage, besonders innerhalb der ersten 14 Tage, kann der Test falsch positiv sein
5. Vaginalsonografische Cervixlängenmessung
6. Chlamydienabstrich in Praxis erfragen, ggf. nachholen falls first booking

Urinstatus und ggf. Urinkultur

• Obligat: Urinstatus. Spontaner Mittelstrahlurin ist möglich. Anhand des Anzahl Plattenepithelien im Sediment kann beurteilt werden, ob der Urin sauber gelöst wurde oder kontaminiert ist.
• Urinkultur grundsätzlich immer abnehmen, bei fehlendem Nachweis von Bakterien im Urinstatus jedoch nicht sinnvoll.

Blutentnahme

• Eintrittslabor zur Geburt (Link) und CRP
• Weitere Laborwerte auf Verordnung

Fetale Ultraschall-Untersuchung

• Obligat: Fetale Vitalität, Lage, Biometrie, AFI, Placentasitz
• Falls möglich: fetales Geschlecht bei Gestationsalter < 25 SSW als Prognosefaktor an der Grenze zur Überlebensfähigkeit für Informationsgespräch durch Neonatologie

CAVE: Eltern Geschlecht nur mitteilen, wenn erwünscht!

• Bei Indikation: Doppleruntersuchungen
• Organscreening im Verlauf durch Geburtshilfe-Team falls nicht bei Eintritt möglich. Bei bereits erfolgtem 2. Screening an der Frauenklinik entfällt der Spezialultraschall. 

Beachte: Es gibt immer Situationen, in denen aus spezifischen Gründen von obigen Vorgaben abgewichen wird. Abweichungen sollten stets gut begründet sein und nicht zur Regel werden. Es ist insbesondere bei Abweichungen auf eine gute Dokumentation mit entsprechend ausführlicher Begründung zu achten.

Therapie

Antibiotika:

PPROM

• Amoxicillin 1 g p.o. alle 8 h für 48h + Einmal-Gabe von 1 g Azithromycin (Zithromax®) p.o., gefolgt von Amoxicillin 500 mg p.o. 3 x täglich für weitere 5 Tage. 
• Gegebenenfalls Umstellung der Antibiotikatherapie im Verlauf gemäss Erregernachweis im Genitalabstrich und Resistenzprüfung
• Bei positivem Streptokokken-B-Abstrich erneut Beginn der Antibiotokatherapie mit Amoxicillin 1g p.o. alle 8h ab Geburtsbeginn.
• Bei negativem Streptokokken-B-Abstrich keine erneute systematische Antibiose intrapartal nach abgeschlossener Antibiotikaprophylaxe, eine erneute Gabe ist lediglich situativ in Erwägung zu ziehen (z.B. bei Verdacht auf Amnioninfektsyndrom bzw maternalem Infekt)

Kein PPROM

• Keine systematische Antibiotikaprohylaxe bei Frühgeburtsbestrebungen (Aussnahme: prolabierende Fruchtblase, siehe unten)
• Situativ Beginn einer Antibiotikatherapie gemäss Erregernachweis im Genitalabstrich und Resistenzprüfung 
• Bei Geburtsbeginn bzw. Tokolysedurchbruch: Beginn einer Antibiotikatherapie mit Amoxicillin 1g alle 8h bei Streptokokken B positiv / unbekannt oder V.a. Amioninfektsyndrom

Lungenreifungsinduktion (LRI)

Tokolyse: (Tokolyse)

PPROM

• Jede Tokolyse wird nach abgeschlossener Lungenreifungsinduktion gestoppt
• Kontrolle Infektlabor (HG1, CRP) 12-stündlich
• CTG 2x täglich
• Überwachung Blutdruck, Puls und Temperatur 2x täglich

Indikation für eine Lungenreifungsinduktion (LRI) bei Frühgeburtsbestrebungen ohne PPROM

Vorzeitige Kontraktionen

regelmässige subjektiv empfundene und/oder aufgezeichnete Wehentätigkeit

• CK-Länge <15 mm → Hospitalisation, Tokolyse, LRI
• CK-Länge 15-30 mm, PartoSure negativ → Keine Hospitalisation oder nur für 24h, Tokolyse, keine LRI. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 2 bis 7 Tagen im Ambulatorium für Schwangere
• CK-Länge 15-30 mm, PartoSure positiv → Hospitalisation, Tokolyse, LRI

Asymptomatische Zervixinsuffizienz

(leichter Druck oder vereinzeltes Ziehen im Unterbauch können toleriert werden)

• CK < 5mm und/oder Fruchtblasenprolaps (Fruchtblase sichtbar bei Speculumeinstellung) → Hospitalisation, LRI, Utrogestan, ggf. sekundäre bzw. Notfallcerclage je nach SSW (Generell wird nach 26W6T keine Cerclage mehr durchgeführt)
  • Tokolyse bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen
  • Bei Fruchtblasensprolaps: Antibiotikatherapie wie bei PPROM
• CK-Länge 5 -15 mm ohne Risikofaktoren für eine Frühgeburt
  • PartoSure negativ → Keine LRI im informed consent (Die LRI kann jedoch bei grossem Sicherheitsbedürfnis der Patientin angeboten werden). Keine Hospitalisation oder maximal für 24h, Utrogestan. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 2 bis 4 Tagen im Ambulatorium für Schwangere. PartoSure nach 7 Tagen wiederholen
  • PartoSure positiv → Hospitalisation, LRI, Utrogestan
• CK-Länge 15-30mm, PartoSure negativ → Keine Hospitalisation, keine LRI, Utrogestan. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 4 bis 7 Tagen im Ambulatorium für Schwangere.
• CK-Länge 15-30mm, PartoSure positiv → Keine Hospitalisation, keine LRI, Utrogestan. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 2 bis 4 Tagen im Ambulatorium für Schwangere.

Risikofaktoren für eine Frühgeburt

• St.n. Frühgeburt <34. SSW oder Spätabort
• Mehrlingsschwangerschaft
• Sonografisch: Sludge in der Fruchtblase
• Extreme Frühgeburtlichkeit: Befunderhebung in der 23W0T - 25W0T
• Zeichen für eine subklinische Chorioamnionitis (erhöhte Infektwerte ohne Fieber, massive Leukozytorrhoe)

Ziele und Nutzen des PartoSure® Test:

Hospitalisation vermeiden oder verkürzen, Entlassungsmanagement, Optimierung des Timings der LRI

Rescue-LRI

Frauen vor 29W0T, bei denen vor mehr als 14 Tagen Steroide zur Organreifung appliziert wurden, können nach Reevaluation bei hohem Risiko für eine in den nächsten 7 Tagen eintretende Frühgeburt einmalig Steroide erhalten. Hierbei gilt eine strenge Indikationsstellung durch das fetomaternale Team.

Abklärung bei Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung

Bei Verdacht auf Flüssigkeitsabgang ohne Schmerzen oder abdominale Beschwerden

Flowchart

CAVE: Penicilline-Allergie

• Niedriges Risiko für Anaphylaxie:
  St. n. makulo-papulärem Exanthem ohne Urtikaria oder Pruritus
• Initial 2g Cefazolin (Kefzol®), dann 1g alle 8h
  Die Prophylaxe mit Clindamycin ohne Resistenztestung gilt als inadäquat, wegen 20% Resistenzen (bestätigt für LUKS).

• Hohes Risiko für Anaphylaxie:
  St.n. Anaphylaxie, Angioödem, Atemnot, Urtikaria
  Ideal: Resistenztestung vorliegend
• Falls Erreger empfindlich auf Clindamycin getestet wurde: Clindamycin (Dalacin®) 900 mg iv. alle 8 Stunden bis zur Geburt.
• Bei unbekannter oder nachgewiesener Clindamycinresistenz: Vancomycin (Vancomycin®) 1g alle12h. Spiegelmessung ab einer Therapiedauer von 48h unmittelbar vor der 4. Gabe (=Talspiegel). Zielspiegel: 10-15 mg/L

Co-Amoxi-Mepha 2.2 g in 100 ml NaCl 0.9% auflösen und über 30 Min. alle 8h verabreichen.  

Penicillin G 10 Mio IE in 16 ml Aqua dest. auflösen (ergibt 20 ml) und gewünschte Menge an IE ( 10 ml = 5 Mio IE, 5 ml = 2.5 Mio IE) entnehmen und in 100 ml Glucose 5% (auch bei Patientinnen mit Diabetes) über 20-30 Min. verabreichen (Immer in Kurzinfusion verabreichen, zuerst 5 Mio als Ladedosis, danach 2.5 Mio alle 4h bis zur Geburt)

• CAVE: Gemäss Spitalapotheke ist die rekonstituierte Lösung im Kühlschrank bis maximal 8 Stunden haltbar, insofern folgende Bedingungen eingehalten werden: 
  • Aseptische Zubereitung
  • Korrekte Beschriftung
  • Teilportionen (1 x 5 Mio IE, 2 x 2.5 Mio IE) in 3 verschiedene Spritzen aufziehen

Cefazolin (Kefzol®) 1 g (Initialdosis 2 g) in 100 ml NaCl 0.9% verdünnen und über 30-120 Min. alle 8h verabreichen.

Vancomycin (Vancomycin®) 2 Amp à 500 mg in 20 ml Aqua dest. auflösen und in 100 ml NaCl 0.9% verdünnen und über 60 Min. alle 12h verabreichen.

Clindamycin (Dalacin®) 900 mg in 100 ml NaCl 0.9% über 30 Min. alle 8h verabreichen.