Frühgeburtsbestrebungen und früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM)

Allgemeines

Sicherung des Gestationsalters obligat

PPROM Preterm premature rupture of membranes

Spezielles Vorgehen nach Gestationsalter und allfälligem Blasensprung

SSW	Bis 19+6		20+0 – 22+6		23+0 (2) – 33+6		34+0 – 36+6
Blasensprung	ohne	mit	ohne	mit	ohne	mit	ohne	mit
Diagnostik
CTG	nein	nein	nein	nein	1x tägl	2x tägl	1x tägl	2x tägl
Toko / HT	ja	ja	ja	ja	nein	nein	nein	nein
Spekulum	ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
Urinstatus u. -kultur	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
Eintritts-Labor	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
TVUS CK	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Nein	Nein
TAUS fetal	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
Partosure®	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja	Nein	Nein	Nein
Therapie
Antibiotika- Prophylaxe	Nein	Nein	Nein	Nach Rücksprache feto-maternales Team	Nein	Ja	Nein	Ja
Lungenreifung	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja	Ja	Nein	Nein
Tokolyse	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja	Ja, für 48h	Nein	Nein
Neo anmelden	Nein	Nein	Situativ	Situativ	Ja	Ja	Ja	Ja
Anästhesie anmelden	Nein	Nein	Nein	Situativ	Ja	Ja	Ja	Ja
Sectio-Aufklärung	Nein	Nein	Situativ (nicht vor Entschluss zu LRI)	Situativ (nicht vor Entschluss zu LRI)	Ja	Ja	Ja	Situativ
Neo zur Geburt	Nein	Nein	Nein	Nein	Ja	Ja	Ja	Ja

Diagnostik

CTG / Tokogramm / HT-Kontrolle

CTG ab dem Zeitpunkt, an dem das Kind durch die Neonatologie übernommen würde (dies erfordert die verbindliche Rücksprache / Besprechung mit der Neonatologie => siehe Eintrag "Interdisziplinäre perinatologische Betreuung von Frühgeburten").
< 23+0 SSW Herzfrequenz zur Vitalitätskontrolle sowie Tokogramm je nach Situation und Bedarf.
Bei PPROM, Präeklampsie und IUWR wird 2x täglich eine CTG-Kontrolle durchgeführt. Auf besondere Indikation (z.B. IUWR) können zusätzliche CTG-Kontrollen oder ein Oxford-CTG durchgeführt werden.

Vaginale Untersuchung

Ausschluss vorzeitiger Blasensprung (klinisch oder ROM Plus Test®)
Speculumuntersuchung zum Ausschluss eines Fruchtblasenprolaps
Nativ, KOH-Test, pH, Bakteriolog. Abstrich, Strepto-B-Abstrich (zuerst vaginal, dann perianal - rektal. Klar beschriften um Verwechslung mit vaginalem Bakt-Abstrich zu verhindern
PartoSure®-Test
- verwendbar kurz nach vaginaler Untersuchung, 20.-36. SSW
- Frühestens 24 Stunden nach der Entfernung von Desinfektionslösungen oder Medikamenten aus der Vagina. Testverfälschung jedoch unwahrscheinlich.
- Durchführung: 30 sec vaginal (ca. 5-7 cm tief), 30 sec im Röhrli schwenken, nach 5 min ablesen, keine Speculumeinstellung, auf der Liege möglich, aus der Vagina, nicht aus Fornix posterior oder Endozervix
- nicht bei vBS
- Geringe Blutbeimengung, Samenflüssigkeit, Kolpitis stören nicht. Bei grösseren Blutbeimengungen kann es sein dass der Test nicht funktioniert.
- Vorsichtig bei Plazenta prävia
- Nach Cerclage, besonders innerhalb der ersten 14 Tage, kann der Test falsch positiv sein
Vaginalsonografische Cervixlängenmessung
Chlamydienabstrich in Praxis erfragen, ggf. nachholen falls first booking

Urinstatus und ggf. Urinkultur

Obligat: Urinstatus. Spontaner Mittelstrahlurin ist möglich. Anhand des Anzahl Plattenepithelien im Sediment kann beurteilt werden, ob der Urin sauber gelöst wurde oder kontaminiert ist.
Urinkultur grundsätzlich immer abnehmen, bei fehlendem Nachweis von Bakterien im Urinstatus jedoch nicht sinnvoll.

Blutentnahme

Eintrittslabor zur Geburt (Link) und CRP
Weitere Laborwerte auf Verordnung

Fetale Ultraschall-Untersuchung

Obligat: Fetale Vitalität, Lage, Biometrie, AFI, Placentasitz
Falls möglich: fetales Geschlecht bei Gestationsalter < 25 SSW als Prognosefaktor an der Grenze zur Überlebensfähigkeit für Informationsgespräch durch Neonatologie

CAVE: Eltern Geschlecht nur mitteilen, wenn erwünscht!

Bei Indikation: Doppleruntersuchungen
Organscreening im Verlauf durch Geburtshilfe-Team falls nicht bei Eintritt möglich. Bei bereits erfolgtem 2. Screening an der Frauenklinik entfällt der Spezialultraschall.

Beachte: Es gibt immer Situationen, in denen aus spezifischen Gründen von obigen Vorgaben abgewichen wird. Abweichungen sollten stets gut begründet sein und nicht zur Regel werden. Es ist insbesondere bei Abweichungen auf eine gute Dokumentation mit entsprechend ausführlicher Begründung zu achten.

Therapie

Antibiotika:

PPROM

Amoxicillin 1 g p.o. alle 8 h für 48h + Einmal-Gabe von 1 g Azithromycin (Zithromax®) p.o., gefolgt von Amoxicillin 500 mg p.o. 3 x täglich für weitere 5 Tage.
Gegebenenfalls Umstellung der Antibiotikatherapie im Verlauf gemäss Erregernachweis im Genitalabstrich und Resistenzprüfung
Bei positivem Streptokokken-B-Abstrich erneut Beginn der Antibiotokatherapie mit Amoxicillin 1g p.o. alle 8h ab Geburtsbeginn.
Bei negativem Streptokokken-B-Abstrich keine erneute systematische Antibiose intrapartal nach abgeschlossener Antibiotikaprophylaxe, eine erneute Gabe ist lediglich situativ in Erwägung zu ziehen (z.B. bei Verdacht auf Amnioninfektsyndrom bzw maternalem Infekt)

Kein PPROM

Keine systematische Antibiotikaprohylaxe bei Frühgeburtsbestrebungen (Aussnahme: prolabierende Fruchtblase, siehe unten)
Situativ Beginn einer Antibiotikatherapie gemäss Erregernachweis im Genitalabstrich und Resistenzprüfung
Bei Geburtsbeginn bzw. Tokolysedurchbruch: Beginn einer Antibiotikatherapie mit Amoxicillin 1g alle 8h bei Streptokokken B positiv / unbekannt oder V.a. Amioninfektsyndrom

Lungenreifungsinduktion (LRI)

Tokolyse: (Tokolyse)

PPROM

Jede Tokolyse wird nach abgeschlossener Lungenreifungsinduktion gestoppt
Kontrolle Infektlabor (HG1, CRP) 12-stündlich
CTG 2x täglich
Überwachung Blutdruck, Puls und Temperatur 2x täglich

Hospitalisation- LRI

Fruchtblasenprolaps: Fruchtblase sichtbar bei Speculumeinstellung

Hospitalisation, LRI, Antibiotikatherapie wie bei PPROM
Tokolyse bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen,
Utrogestan bei "asymptomatischen" Fruchtblasenprolaps

CK-Länge <15 mm

bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen → Hospitalisation, Tokolyse, LRI
asymptomatisch → LRI, Hospitalisation, Utrogestan

CK-Länge 15-29 mm und Partosure negativ

bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen → Keine Hospitalisation oder nur für 24h, Tokolyse, keine LRI. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 2 bis 7 Tagen in Schwangerenambulatorium.
asymptomatisch → Utrogestan, keine LRI. Erste Reevaluation der Cevixlänge nach 2 bis 7 Tagen in Schwangerenambulatorium.
Wiederholung Partosure ggf. nach 7 bis 14 Tagen in Schwangerenambulatorium.

CK-Länge 15-29 mm und Partosure positiv

bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen → Tokolyse, LRI, Hospitalisation
asymptomatisch → LRI, Hospitalisation, Utrogestan

CK-Länge >29mm und Partosure positiv

bei Kontraktionen, Schmerzen, Ziehen → symptomatische Massnahme (Wärme, Bauchgurt, Bryophyllum),keine LRI, keine Hospitalisation, evtl. selten bei Therapiereisistenz: Adalattokolyse
asymptomatisch → keine Therapie

Ziele und Nutzen des PartoSure® Test:

Hospitalisation vermeiden oder verkürzen, Entlassungsmanagement, Optimierung des Timings der LRI

Abklärung bei Verdacht auf vorzeitigen Blasensprung

Bei Verdacht auf Flüssigkeitsabgang ohne Schmerzen oder abdominale Beschwerden

Flow Chart

CAVE: Penicilline-Allergie

Niedriges Risiko für Anaphylaxie:
St. n. makulo-papulärem Exanthem ohne Urtikaria oder Pruritus
Initial 2g Cefazolin (Kefzol®), dann 1g alle 8h
Die Prophylaxe mit Clindamycin ohne Resistenztestung gilt als inadäquat, wegen 20% Resistenzen (bestätigt für LUKS).

Hohes Risiko für Anaphylaxie:
St.n. Anaphylaxie, Angioödem, Atemnot, Urtikaria
Ideal: Resistenztestung vorliegend
Falls Erreger empfindlich auf Clindamycin getestet wurde: Clindamycin (Dalacin®) 900 mg iv. alle 8 Stunden bis zur Geburt.
Bei unbekannter oder nachgewiesener Clindamycinresistenz: Vancomycin (Vancomycin®) 1g alle12h. Spiegelmessung ab einer Therapiedauer von 48h unmittelbar vor der 4. Gabe (=Talspiegel). Zielspiegel: 10-15 mg/L

Co-Amoxi-Mepha 2.2 g in 100 ml NaCl 0.9% auflösen und über 30 Min. verabreichen.

Kefzol 1 oder 2 g in 100 ml NaCl 0.9% verdünnen und über 30-120 Min. verabreichen.

Vancomycin 2 Amp a 500 mg in 20 Aqua Dest auflösen und in 100 ml NaCl 0.9% verdünnen und über 60 Min. verabreichen.

Clindamycin 900 mg in 100 ml NaCl 0.9% über 30 Min. verabreicht.

Glucose 5% auch bei Frauen mit Diabetes

Autor: I. Fähnle, A. Winkler

Aktualisiert: V. Uerlings, I. Kaufmann

Version: 04.05.2023
Gültig bis: 31.12.2024