Eklampsie

Inhaltsverzeichnis

Begriffe und Abkürzungen

LRI = Lungenreifungsinduktion

Kennzeichen eines eklamptischen Anfalles

  • tonisch-klonische Krämpfe
  • meist selbstlimitierend (<= 90 sec)
  • ggf. Zungenbiss oder Einnässen
  • gefolgt von postiktaler Symptomatik (Somnolenz/Amnesie/Unorientiertheit/Agitiertheit)

Prinzipien der Behandlung

  • Überwachung und Stabilisierung der maternalen Vitalfunktionen im Anfall und postiktal
  • Magnesium i.v. als Rezidivprophyaxe
  • Mutter stabilisieren und entbinden
  • akute arterielle Hypertension kontrollieren

Entbindung bei Eklampsie

Allgemeines

  • Kurative Therapie der Präklampsie ist die Entbindung
  • Intubation / Vollnarkose / Sectio in instabiler Kreislaufsituation bergen jedoch die Gefahr einer hypertensiven Krise

=> maximales Risiko Hirnblutung = maximale maternale Morbidität/Mortalität

  • Bei physiologischem CTG: rasche Stabilisierung des Blutdruckes, Magnesium i.v., dann Entbindung planen
  • primärer Entbindungsmodus ist die Sectio mit Curettage des Plazentabettes, ein konservatives Vorgehen zur LRI oder der Versuch der vaginalen Entbindung ist Einzelfallentscheid unter optimalen Bedingungen und erfordert Rücksprache mit Hintergrund

Kontraindikationen für konservatives Vorgehen und Entbindungsindikation

  • nicht medikamentös durchbrechbarer Anfall
  • nicht medikamentös kontrollierbare arterielle Hypertension (> 170/110 mm Hg)
  • (V.a.) Plazentalösung
  • Niereninsuffizienz
  • neurologische Symptomatik
  • HELLP-Syndrom
  • erreichte 32+0 SSW, abgeschlossene LRI oder akuter fetal distress mit lebensfähigem Kind
  • IUFT

Management

Flowchart Vorgehen im eklamptischen Anfall

Eklamptischer Anfall

  • Notfall auslösen
  • Links-Seitenlage
    • Keine forcierte Fixation, kein „Beisskeil“, Gefahrenquellen entfernen
  • Hinzuziehen
    • OA GEBS, Anästhesie, Info OA KiSpi, Info OPS-Team
  • Atmung kontrollieren, O2 vorlegen
  • Maternale Herzfrequenz kontrollieren
    • falls Herz-Kreislauf-Stillstand: Rea-Alarm auslösen Tel. 999333 und Reanimation beginnen
  • Venösen Zugang sichern / legen
    • grüner oder weisser Venflon
  • Übernahme in GEBS
    • für Sectio oder Überwachung
  • Magnesium-"Bolus"
      4 Amp.(=4x1g) Magnesium-Sulfat 50% in 100ml NaCl 0.9% über 15-20 Minuten i.v.
    Bei erneutem Anfall unter i.v.-Mg-Therapie:
    • bei KG >= 70kg: 4g Magnesiumaspartat
    • bei KG < 70kg: 2g Magnesiumaspartat
    • Fetale Vitalitätskontrolle per CTG oder Ultraschall
    • Im Moment des eklamptischen Anfalles ist fast immer von einer bradykarden fetalen Herzaktion auszugehen => keine Panik aber Blick auf die Uhr! Zeitspanne der Bradykardie überblicken! therapierefraktär >5min. => Entbindung
    • Dokumentation: Zeiten und Massnahmen

    Posteklamptisch

    • Intensivmonitoring
      • GEBS-Überwachung und Sectiovorbereitung
      • Dauer-CTG
      • Pupillencheck/Lichtreflex
      • transurethraler DK und Bilanzierung alle 6h
      • 2. Zugang legen obligat (erhöhtes Risiko der Dislokation des Venflons, erhöhtes Risiko einer Blutungskomplikation / Plazentalösung)
      • Kontinuierliche Überwachung von peripherer SpO2, Puls und RR via Monitor
      • Reflexstatus als klinischer Hinweis auf Krampfschwelle
      • Uterustonus palpieren
    • Magnesiumaspartat-Erhaltungsdosis i.v. 1 g/h

    Herstellung der Infusionslösung für Erhaltungsdosis: Einer 500ml NaCl 0.9% werden 25 ml Lösung entnommen und verworfen. Anschliessend werden150 ml Magnesiocard Infusionszusatz (3 Ampullen à 40mmol/50ml) zugespritzt -- 625 ml Infusionslösung total -- 1 ml Infusionslösung entspricht

    • 47.21 mg MgAsp
    • 4.66 mg Mg
    • 0.192 mmol Mg

    11 ml/h

    21 ml/h

    33 ml/h

    45 ml/h

    Magnesiumaspartat

    gerundet / h (exakt)

    0.5 g

    (519.34 mg)

    1 g

    (991.46 mg)

    1,5 g

    (1558 mg)

    2 g

    (2124.5mg)

    mmol Magnesium / h

    2.112

    4.032

    6.336

    8.64


    • Blutentnahme
      • Grosses Gestoselabor, HbF, Antikörpersuchtest, 4 ECs bestellen
    • Sono
      • Plazenta, Kindslage, Vitalität
    • LRI
      • vor 34+0 SSW und noch nicht erfolgter LRI: Beginn mit 12mg Betamethason i.v. als Kurzinfusion
    • Antihypertensive Therapie
      • Ziel-Blutdruck 140-160/80-90 mm Hg
    • Protein-Creatinin-Quotient zur Proteinuriebestimmung

    Postpartal

    • Magnesiumaspartat i.v.
      • 1-2 g/h mit Zielspiegel 2-3 mmol/l für 72h (Start mit 1 g/h)
      • CAVE: Akkumulation bei Niereninsuffizienz
    • tgl. kleines Gestoselabor mit Magnesiumspiegel
      • bis 48-72h nach Entbindung
    • Flüssigkeitsrestriktion
      • Einfuhr max. 2,5l/d
    • Ausscheidungskontrolle und Atemfrequnezkontrolle
      • immer unter Mg i.v.
    • Abschirmung
      • Reduktion der Besucherzahl
      • Zimmer abdunkeln, keine direkte Sonneneinstrahlung (auch nicht auf Transport, im KiSpi etc.)
    • Heparinisierung
      • mit Fragmin 1x/d s.c.
      • Dosierungsrichtlinie in Abwesenheit Thrombophilie / Risikofaktoren für Thrombose:

    KG = 70 kg 1x 5000 IE/d, wenn Thrombozyten > 50 G/l

    CAVE: Akkumulation bei Niereninsuffizienz

    • Überwachung
      • postpartal initial immer auf Intensivstation oder im GEBS, Verlegung auf Abteilung OA-Ind.
    • Bilanzierung für 48 h
      • tgl. 1x Gewicht nach Stopp Bilanzierung
      • initial mind. RR 6x/d, auf Abteilung RR 3x/d
    • Zielblutdruck < 140-150/80-100 mmHg
      • Bildgebung
        • ZNS postiktal nach Stabilisierung obligat (cCT) zum Ausschluss Hirnblutung / anderer Genese Krampfanfall
      • neurologisches Konsil
        • bei Symptomatik / motorischen oder sensorischen Ausfällen
      • ophthalmologisches Konsil
        • bei Visusminderung

      Eklamptischer Anfall postpartal auf Mutter-Kind Abteilung

      • OA entscheidet, ob Weiterbetreuung auf Abteilung, Gebärsaal oder Intensivmedizin nötig

      Medikamentöse Therapie

      Magnesium

      • Therapeutischer Serumspiegel 2-3 mmol/l
      • Symptome der Überdosierung: Verminderte Atemfrequenz und Oligurie

      "Bolus" über 15-20 min. in 100ml NaCl 0.9%

      • keine vorherige i.v. Mg-Therapie: 4g Magnesiumsulfat
      • vorherige i.v.-Mg-Therapie:
        • bei KG <70kg 2g Magnesiumaspartat
        • bei KG > 70kg 4g Magnesiumaspartat

      "Erhaltungsdosis" :

      Start mit 1 g Magnesiumaspartat/h intravenös

      Calcium-Gluconat

      • Antidot bei Überdosierung von Magnesium (Symptome: Adynamie/Atemstillstand)
      • 1g Calciumgluconat (Calcium-Sandoz®) (1 Amp à 10 ml 10%ige Lösung) langsam unverdünnt i.v.

      Erneuter Krampfanfall unter Magnesium i.v.

        Erneuter Bolus von 2-4g Mg iv (4-8 ml Mg 5 Sulfat 50% in 100ml NaCl 0.9%) je nach

        Gewicht der Patientin (2g falls < 70kg KG, 4g falls > 70kg KG) über 15 Minuten

        Bei wiederholten Anfällen nach frustraner Mg-Gabe kann die einmalige Gabe von Diazepam (Valium®) 10mg i.v. gegeben werden. Diese Medikamente immer mit Absprache und ggf. in Präsenz mit der Anästhesie.

        Midazolam kann auch zur Sedierung bei unruhiger Patientin eingesetzt werden.

        Therapie der akuten Hypertension

          (systol. ≥160 mmHg und/oder diastol ≥ 110 mmHg)


          wenn systolisch ≤ 180 mm Hg und leichte Kopfschmerzen

          Nifedipin-Tropfen (Nifedipin-ratiopharm Tropfen 20 mg/ml ®) Nifedipin ist bei Asthma gegenüber Labetalol (Trandate®) zu bevorzugen. Maximale Plasma- bzw. Serumkonzentrationen nach ca. 15 min erreicht. 1 ml entspricht 20 Tropfen.1 Tropfen enthält 1 mg Nifedipin. Für eine Dosis von 10 mg werden 10 Tropfen verabreicht.

          Labetalol (Trandate®) oral, 200mg, nicht bei Asthma, Wiederholung nach 30 Minuten


          wenn systolisch > 180 mm Hg oder wenn systolisch ≥ 160 mm Hg mit starken Kopfschmerzen

          Labetalol (Trandate®) intravenös und Info Anästhesie

          Ladedosis

          1 Ampulle enthalt 100 mg / 20 ml. 1 ml enthält 5 mg Trandate®.
          Ladedosis mit Boli à 1-4 ml (=5-20 mg) i.v. über 2 Minuten
          Wiederholung alle 5 Minuten bis Zielblutdruck erreicht ist

          Erhaltungsdosis

          Beginn Erhaltung Erhaltungsdosis erst wenn Zieldruck erreicht
          Wenn Zieldruck nicht erreichbar oder refraktäre schwere Hypertonie => Sectio aus maternaler Indikation, auch wenn LRI nicht abgeschlossen
          2 Amp. Labetalol (Trandate®) (=200mg) in 160 ml in NaCl 0.9%
          Ergibt 200 ml Flüssigkeit mit 200 mg Trandate®, Endkonzentration 1 mg/ml
          Dosis initial 10 mg = 10 ml/h, alle 15 Min verdoppeln bis maximal 160 mg/h = 160 ml/h

          • Die antihypertensive Therapie muss während der Geburt oder Sektio fortgeführt werden
          • CAVE zu rasche Absenkung => uterine Minderperfusion => pathologisches CTG
          • bei i.v.-Gabe kontinuierliches Kreislaufmonitoring und CTG-Überwachung


          Empfehlungen für weitere Schwangerschaften

            siehe Präeklampsie => Postpartale Beratung

              Literatur

              Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial; Lancet. 1995;345(8963):1455

              Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, Chou D.Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12

              Sibai BM, Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials; Am J Obstet Gynecol. 2004;190(6):1520

              Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D; Magpie Trial Collaboration Group.Do women with pre-eclampsia and their babies benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1877-90.

              NICE clinical guideline 107 unter http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50418/50418.pdf

              AWMF-Leitlinie 015/018 – S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen
              aktueller Stand: 12/2013 unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-018l_S1_Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2014-01.pdf

              Autor: J. Kohl, 2015
              Geändert: A. Winkler, 15.06.2017
              Autorisation: M. Hodel
              Gültig bis: 30.06.2020