Zwillingsgeburt

Indikation und Kontraindikation

Indikation für vaginale Zwillingsgeburt:

• Motivation, Wunsch
• Die geplante Sektio und vaginale Geburt  sind gleichwertig im peripartalem outcome für beide Zwillinge und für die Mutter.

Kontraindikationen für vaginale Zwillingsgeburt:

• Erster Zwilling nicht in SL
• < 1500 g (relative KI)
• < 32 SSW (relative KI)
• IUGR, Gewichtsdiskrepanz über 500 g zugunsten des 2. Zwillings
• Fehlbildung mit Störung der Geburtsmechanik (z.B. Steissbeinteratom)
• Mo- Mo- Gemini
• St.n. 2x Sectio, St.n. corporalem Längsschnitt
• Velamentöse Gefässe bei Zwilling B

Keine Kontraindikation für vaginale Zwillingsgeburt:

• St.n. Sektio
• Mo- Di- Gemini

Informed consent:

• Beratung, Information, ggf. Diskussion und schriftliche Aufklärung mit Skizze, Datum und Unterschrift Schwangere und Arzt, einscannen
• Ein Oberarzt ist bei der Aufklärung immer persönlich dabei und visiert (mit).
• Ideal in der 26. bis 32. SSW im Schwangerenambulatorium, natürlich auch später möglich
• Prüfung der Lage, Schätzgewicht, Fruchtwassermenge, Doppler art. umbilikalis
• Besonders wichtig: Untersuchung auf velamentöse Gefässe des 2. Zwillings

Informed consent, Aufklärungsinhalte

• Einleitungszeitpunkt:
  • Mo Di 36 0/7 - 37 0/7
  • Di Di  37 0/7 - 38 0/7
• Einleitungsmethode: Siehe Einleitung in speziellen Situationen Link
• Erhöhte Rate an sekundärer Sectio (im Vergleich zur Einlingsgeburt)
  • am 1. Zwilling  ca. 30%
  • am 2. Zwilling  ca. 3 %
• Die Risiken für den 2. Zwilling bei vaginaler Geburt werden erläutert: Vorzeitige Lösung, Nabelschnurvorfall. Es gibt jedoch keinen Unterschied im Outcome im Vergleich zu geplanten Sectio, weder für den 2. Zwilling noch für die Mutter noch für den 1. Zwilling
• Empfehlung der rechtzeitigen (frühzeitigen) geburtshilflichen PDA im Hinblick auf allenfalls nötige innere Wendung bzw Extraktion. Auch bei SL des Geminus 2 besteht immer ein Risiko der spontanen Wendung in QL oder BEL.
• Erklärung welche Betreuungspersonen bei der Zwillingsgeburt anwesend sind: 2. Hebamme im Gebärzimmer, stand-by durch Anästhesie (vor dem Gebärzimmer, in der Gebärabteilung), Neonatologie (teils im Gebärzimmer, teils in der Gebärabteilung)
• Wegen der notwendigen Infrastruktur vor Ort (Anästhesie-stand-by, kurze E-E-Zeit, neonatologische Erstversorgung) sollte die geplante vaginale Zwillingsgeburt an einem Perinatalzentrum stattfinden.
• Langfristige Risiken einer (geplanten) Sectio (Narbenschwangerschaft, abnorm adhärente Plazenta, Frühgeburt, Uterusruptur) müssen gegen die vaginale Geburt balanciert werden. Es sind ca. 100 geplante Kaiserschnittgeburten notwendig um ein schlechtes neonatales Outcome zu vermeiden (number needed to treat).
• Tel Info LA Gebs oder LA Ultraschall über den Fall
• Einscannen der Aufklärung im elektronischen Patientendossier

Praktisches Vorgehen:

• Vorgängige Absprache und Verteilung der Aufgaben auf des Entbindungsteam. Hauptverantwortung liegt bei OA: Wer entwickelt den 1. Zwilling? Wer schient? Wer gibt dosierten Fundusdruck? Wer kontrolliert die Lage des 2. Zwillings mit Ultraschall?  Wer macht die Tastuntersuchung?
• Legen von einem grünen Venflon (CAVE: 2 grüne Venflons bei zusätzlichen Risikofaktoren für postpartaler Hämorrhagie). 2 Venflons notwendig wenn kein grüner Venflon gelegt werden kann. 
• Austesten und Bereitstellen von 4 EKs, diese sollen im Labor bereit liegen
• Oxytocin-Infusion während der EP nur wenn nötig, jedoch als Wehenunterstützung für die Geburt von Zwlling B bereit halten
• Zwei Paar lange Handschuhe liegen bereit
• Ultraschall parat rechts neben Gebärliege
• Geburt (letzte Phase der AP) immer im Querbett mit Beinhaltern.
• Anästhesie stand-by vor Ort: In Gebärabteilung, nicht in Gebärzimmer. In AP und Plazentarphase.
• 2 Geburtshelfer, 2 Hebammen
• Neonatales stand-by während der Geburt (mindestens 1 Neonatologe, 2 Rea-Einheiten, eine neonatale Erstversorgung bei physiologischer Adaptation kann auch von Hebamme übernommen werden)
• keine prophylaktische Episiotomie analog Einlingsgeburt
• Entwicklung des 1. Zwillings durch Hebamme. Entwicklung des 2. Zwillings durch Oberarzt, bei SL Entwicklung durch Hebamme in Absprache
• Durch proaktives Vorgehen nach der Geburt des 1. Zwillings wird das Zeitintervall zwischen den Geburten verkürzt und Komplikationsraten gesenkt. 30 Minuten dürfen nicht überschritten werden. Typischerweise eher 10-15 Minuten.
• Nach Geburt des 1. Zwillings: Ultraschall und Palpation, Wehenunterstützung mit Syntocinon
• Bei SL oder BEL:
  • • Schienung
    • dosierter Fundusdruck durch zweite Person, (jedoch kein Kristeller-Handgriff) führt den VT ins Becken.
    • Amniotomie durch OA (lange Handschuhe!) wenn VT Bezug hat. Nicht zu früh. Cave: Nabelschnurvorfall!
    • Ggf. ganze Extraktion des 2. Zwillings am vorderen Fuss aus BEL. Im Gegensatz zur Einlingsgeburt aus BEL ist der Zug am Fuss hier erlaubt. Die ganze Extraktion gehört zum proaktivem Vorgehen und verbessert das Zeitintervall und das Outcome.  
    • Armlösungsmanöver: z.B. Lösung des hinteren Arms zuerst mittels Klassischer Armlösung, danach Lösung des vorderen Arms nach Müller
    • Kopfentwicklungsmanöver: nach Veit-Smellie
• Bei QL:
  • • Äussere Wendung und Schienung, falls Längslage erzielt wurde. Dosierter Fundusdruck durch zweite Person (jedoch kein Kristeller-Handgriff)
    • Falls äussere Wendung nicht erfolgreich: Innere Wendung und ganze Extraktion wie oben

Aktives Management der Plazentarperiode mit permanenter manueller Fundusmassage und 5 IE Syntocinon i.v. als Kurzinfusion gefolgt von 20 IE Syntocinon in 1000 ml Ringer über 4 Std.

Aufklärungsprotokoll

Aufklärungsprotokoll Zwillingsgeburt

Abkürzungen

AP                              Austreibungsperiode
BEL                            Beckenendlage
E-E-Zeit                      Entscheidung-Entbindungs-Zeit
EP                              Eröffnungsperiode

KI                               Kontraindikation

QL                              Querlage

SL                               Schädellage
VT                               Vorangehender Teil

Referenzen

Twin Birth Study, Barrett JFR, 2013, N Engl J Med
JUMODA Schmitz T, 2018, Obstet Gynecol
Twin pregnancy: guidelines, CNGOF Vayssière C 2011, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
PROMPT 2018
NICE guideline NG137 Twin and Triplet Pregnancy, 2019

Kabiri D et al, AJOG 2019, Trial of labor after cesarean delivery in twin gestations

Autor: A. Winkler
Autorisiert: M. Hodel

Aktualisiert: V. Uerlings
Version: 07.11.2023
Gültig bis: 31.12.2024