Laparoskopische Hysterektomie
Inhaltsverzeichnis- Definition
- Manipulator
- Technik und Vaginalverschluss
- Präoperative Abklärungen
- Postoperativ
- Morcellation
- Literatur
Standardmethode bei benigner Indikation ist die TAIL-Hysterektomie (total atraumatische intrafasziale Hysterektomie)
Für die Hysterektomie bei nicht-benigner Indikation wird teils, abhängig vom angenommenen Tumorstadium eine extrafasziale (radikale) Hysterektomie bevorzugt.
intra- resp. extrafaszial bezieht sich auf die endopelvine Faszie (Lig. sakrouterinum, Lig. latum, Lig. cardinale, Mesosalpinx, Mesovar, Lig. rotundum ), also mit oder ohne Mitnahme von Lig. sakrouterinum resp. Vagina/Parametrien.
Die bei uns standardmässig angewandte Methode ist die TLHkomplette Präparation laparoskopisch, Extraktion vaginal, Kolpotomie-Verschlus von vaginal oder laparoskopisch (meist laparoskopisch).
Ein Sonderfall ist die LASH (laparoskopische suprazervikale Hysterektomie), die auf Wunsch der Patientin und bei kombinierten Deszensus-Eingriffen (Sakrokolpopexie) durchgeführt wird. Hierbei ist praktisch immer ein Morcellement erforderlich, siehe dazu unten.
(andere Manipulatoren bleiben Ausnahmen vorbehalten, nur in Rücksprache mit CCH/IFA: ab Uterus > 200g: Keckstein-Manipulator, Endometrium-/Zervix-CA: Wolf-Manipulator mit Secufix mit Vakuum)
Gute Manipulatorführung (2. Assistenz) ist der relevanteste Operationspunkt bezüglich Exposition und Vermeidung von Komplikationen (siehe Hohl et. al).
Die Präparationstechnik richtet sich nach den internen Richtlinien, welche standardisiert ist.
- Koagulation Lig. Rotundum, und eröffnen der Parametrien.
- Koagulation und absetzen der Tuben/ Lig. ovari proprium gleichzeitig. Somit erhält man maximale Mobilisation.
- Parametrien, Abschieben des Blaseperitoneums und Darstellen der A. uterina.
- Analoges Vorgehen auf der kontralateralen Seite.
- Suffiziente Distanzierung der Blase nach caudal,
- Absetzten der A. uterina bds. CAVE: kein tangentiales Anschneiden der A. uterina! Manipulator muss optimal eingesetzt sein, damit das Risiko einer Ureterverletzung minimiert wird.
- Eröffnen über dem Cuff mit der monopolaren Schere.
- Extraktion des Uterus durch die Vagina. Falls es nicht stark blutet, können die Tuben +/- Ovarien Abgesetzt werden und Identifikation des Ureters.
Vaginalverschluss:
In Abweichung zur TAIL erfolgt der Vaginalverschluss laparoskopisch einschichtig, V-Loc 2-0
1. Fortlaufend alle Vaginalschichten erfassen, 5 mm Schritte, min. 5 mm Wundrand fassen, so wenig wie möglich koagulieren
2. Ein bis zwei Rückstiche unter Mitnahme des Peritoneums über dem Vaginalstumpf zum Versenken des Fadenende. Faden immer à niveau abschneiden.
Sollte die Vaginalhaut laparoskopisch nicht optimal erreichbar sein und/oder von vaginal ein besserer Zugang möglich sein, dann erfolgt der Vaginalverschluss von vaginal mit Fortlaufnaht Vicryl 2-0.
Der Operateur sollte dies individuell unter Berücksichtigung des erhöhten Risikos zu einer Vaginalstumpf-Dehiszenz und Fistelbildung bei einer laparoskopisch durchgeführten Naht entscheiden.
Nach abgeschlossener Naht, Desinfektion der Kolpotomie mit Betadine und Kontrolle auf suffizienten Verschluss.
Entfernen des Blasenkatheters am ersten postoperativen Tag, es sei denn der Operateur gibt eine andere individuelle Anweisung.
Anamnese (Dysmenorrhoe/-pareunie, Blutungsstörung, Senkungsgefühl, Voroperationen)
Hb/Gerinnung (falls Indikation Hypermenorrhoe)
SST (falls prämenopausal)
Spekuläre Einstellung: Portio-Beschaffenheit/-Einsehbarkeit, PAP (aktuell gem. empfohlnen Kontroll-Interval)
TVUS (Uterus-Grösse/-Mobilität, Endometriumsbeschaffenheit – Malignität?, Zufallsbefunde an Ovarien, Hinweise für Endometriose)
Nieren-Ultraschall (Ausschluss vorbestehende Stauung)
Eine Aufklärung über reduzierte körperliche Belastung und Vulnerabilität des Vaginalstumpfes erfolgt vor Austritt der Patientin (Verzicht auf penetrierenden Geschlechtsverkehr bis zur postoperativen Kontrolle nach sechs Wochen).
Vor Austritt erfolgt eine Nierensonographie, zum Ausschluss einer Stauung.
Die erste postoperative Kontrolle erfolgt nach Möglichkeit beim Zuweiser/-in, es sei denn der Operateur gibt in Absprache mit dem Zuweiser eine andere Anordnung.
Sollte bei einer Hysterektomie potentiell ein vaginales Morcellement notwendig sein, dann muss präoperativ eine Risikostratifizierung erfolgen.
Bei niedrigem Risiko wird kein Endobag benötigt, bei mittlerem Risiko erfolgt das Morcellement von vaginal in einem Endobag (z.B. Endo Catch II 15mm) .
Im Falle einer supercervikalen Hysterektomie wird diese mittels Endobag umbilical geborgen (meist umbilicale Inzisionserweiterung nötig) und ggf. im Endobag mit der Schere morcelliert. Ein intraabdominales Power-Morcellement wird aufgrund des Risikos einer möglichen Zellverschleppung möglichst vermieden.
In jedem Fall muss vor einem Morcellement die Patientin für das vorhandene Risiko einer Tumorzellverschleppung aufgeklärt sein. Das Risiko liegt ungefähr zwischen 0.1 und 0.4%, dass ein Sarkom akzidientiell morcelliert wird. Bei Durchführung der entsprechenden Risikostratifizierung ist das Risiko einer Tumorzellverschleppung < 0.1%.
Für die Ermittlung des individiuellen Risikos werden insbesondere folgende Parameter herangezogen:
- Alter der Patientin > 50 Jahre
- Wachstum uteriner Raumforderung nach der Menopause ohne HRT
- Verdopplung des Volumens innerhalb der letzten sechs Monate
- Klinische Symptomatik
- suspekte Vaskularisation im Ultraschall
- ggf. Beurteilung im MRI
Hohl M., Hauser N.
Safe total intrafascial laparoscopic (TAIL) hysterectomy: a prospective cohort study.
Gynecol Surg 2010;7:231-239.
A. R. Günthert et al.
Safe vaginal uterine morcellation following total laparoscopic hysterectomy.
Am J Obstet Gynecol 2015 212:546.
M.D. Blikkendaal et al.
Vaginal Cuff Dehiscence in laparoscopic hysterectomy; influence of various suturing methodes.
Gynecol Surg 2012;9:393-400.
P.D. Iaco et al.
Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff closure associated with a reduced risk?
Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol 2006;125:134-8.
S. Ucella et al.
Vaginal cuff dehiscence in a series of 12,398 hysterectomies: effect of different types of colpotomy and vaginal closure.
Obstet Gynecol 2012;120:516-23.
C.C. Shen et al.
Comparison of one- and two-layer vaginal cuff closure and open vaginal cuff during laparoscopic assisted vaginal hysterectomy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:474-80.
H. C. Hur et al.
Vaginal Cuff Dehiscence After Different Modes of Hysterectomy.
Obst & Gynecol; 2011;118,794-801.
Bild HE Varianten, Wikipedia
Autor: A.Günthert überarbeitet A.Studer
Autorisiert: C.Christmann
Version:01.06.2020
Gültig bis:21.12.2022