Herpes genitalis

Herpes simplex (HSV)

Herpes-Viren

Humane Herpes-Viren (HHV)

Neurotrope, humanpathogene Viren der Familie der Herpesviridae

Herpes simplex Virus (HSV)

Herpes ist eine Haut- und Schleimhautinfektion mit den neurotropen, humanpathogenen Viren HSV-1 und HSV-2

--> CAVE:  HSV-1 und HSV-2 können sowohl den Lippenherpes als auch den Genitalherpes verursachen. Sie sind nicht an ihre Hauptlokalisation gebunden.

--> Deutliche Zunahme der HSV-1 Stämme im Genitalbereich (und auch umgekehrt) durch zunehmende oro-genitale Sexualpraktiken.

--> HSV-1 ist in bis zu 40% Ursache des Genitalherpes

--> HSV-2 ist in bis zu 40% Ursache des Lippenherpes

Durchseuchungsraten

• HSV-1 Seroprävalenz: 90-95% der Erwachsenen
• HSV-2 Seroprävalenz: 10-30% der Erwachsenen

--> bei HSV-2 bis zu 60% in Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern.

• Die Inzidenz von rezidivierenden HSV-Infektionen beträgt 10-20% der Bevölkerung

Infektionsweg

• Tröpfcheninfektion und Schmierinfektion
• Direkter Haut- und Schleimhautkontakt (Geschlechtsverkehr, Küssen, oro-genitaler Kontakt)

Infektionskette

• Unter Geburt von der Mutter auf das Kind
• Von symptomatischen Infizierten oder asymptomatischen Virenausscheiden auf den Sexualpartner --> Eine Infektion ist auch im Intervall zwischen zwei Rezidiven bei einem asymptomatischen Virenausscheider möglich!

Infektion vor allem an den Lippen und im Genitalbereich, weil hier der Übergang von Haut zu Schleimhaut weniger Schutz aufweist (gute Infizierbarkeit) und weil es in diesen Regionen eine hohe Dichte an sensiblen Nervenendigungen gibt.

⇒ Retrograder axonaler Transport und Persistenz des Virus in den              sensiblen Ganglien

⇒ Virostatika können die Viren in den Ganglien nicht abtöten,                     sondern hemmen nur die virale Aktivität

⇒ Lebenslange Persistenz der Viren in den sensiblen Ganglien

⇒ Bei Reaktivierung gelangen die Viren von den Ganglien via die                Axone zu den sensiblen Nervenendigungen in der Haut und                    Schleimhaut (--> Neuralgiformer Schmerz)

Herpes genitalis - Klinik

• Herpes genitalis Primär-Infektion (Erstinfektion)

Häufig asymptomatisch (2/3 der Primärinfektionen)

• Inkubationszeit von 2-12 Tagen
• Prodromalphase:
  • Brennen, Kribbeln, Jucken und Spannen der Schleimhaut

--> Bereits in der Prodromalphase infektiös!

• Dysurie und Schwellung der inguinalen Lymphknoten

• Bläschenstadium
  • Aussaht der stecknadelknopf-grossen Bläschen auf geschwollenem Grund über grosse Flächen des Genitals und der angrenzenden Haut
  • Beidseitige Erscheinung (meist ganze Vulva betroffen)
  • Vesikel (Bläschen) einzeln oder gruppiert, mit klarem Inhalt
  • Später dann eitrige Eintrübung und Umwandlung der Bläschen in Pusteln
  • Dauer des Bläschenstadiums ca. 1 Woche
  • Maximalform: Schmerzhafte fiebrige Vulvitis.
• Ulzerationsstadium
  • Nässende oder erodierte Bläschen
  • Aufplatzen der Bläschen und Konfluieren zu schmerzhaften Ulzerationen
  • Dauer des Ulzerationsstadiums: 1 Woche
• Krustenstadium
  • Bildung von Krusten über den Ulzerationen
  • Im Verlauf Abfallen der Krusten
  • CAVE: solange noch Krusten vorhanden sind werden Viren ausgeschieden!
  • Dauer des Krustenstadiums: 1 Woche
• Komplette Abheilung
  • Beim Primärinfekt dauert die vollständige Abheilung 3-4 Wochen

Zusatzsymptome

• Allgemeinsymptome mit Fieber, Kopfschmerzen bis zur meningealen Reizung, Gelenksbeschwerden und schmerzhafter Lymphadenopathie

Oft verläuft die Herpes-Erstinfektion auch vollständig asymptomatisch, sodass viele Patientin mit Anti-HSV-AK nichts von ihrer Erstinfektion wissen.

• Herpes genitalis Latenzphase

Inapparentes Schlummern des Virus in den neuronalen Ganglien der sensiblen Nerven.

Dauer der Latenzphase Monate bis Jahrzehnte

Auftreten des Herpesrezidives durch Provokationsfaktoren

• Stress (psychisch oder körperlich)
• Immunsuppression (medikamentös oder durch Erkrankung)
• Fieberhafte Infekte (daher der Ausdruck «Fieberbläschen») / Reduzierter Allgemeinzustand
• Mechanische Irritation der Schleimhaut und Traumata
• Hormonelle Schwankung (Menstruation)
• (Bei Lippenherpes: Sonnen-Exposition)

• Herpes genitalis endogene Rezidivepisode (Herpes-Rezidiv)

HSV-2 rezidivieren häufiger als HSV-1

Rezidive sind kürzer und weniger intensiv als der 1. Infekt

• Prodromale Beschwerden wie Kribbeln oder Brennen der Schleimhaut
• Umschriebene, gruppierte Bläschen und Erosionen für 5-7 Tage
• Schnelleres Auftreten und schnelleres Abheilen der Läsionen
• Weniger Allgemeinsymptome oder Fieber
• Häufig Hyperästhesie und neuralgiforme Schmerzen

Komplikationen der Herpes-Infektion

• Harnverhalt wegen starker Schmerzen → DK-Einlage und ggf stationäre Aufnahme
• Chronische neuralgiforme Schmerzen ("Schmerzgedächtnis")
• Bakterielle Superinfektion der Bläschen → Antibiotische Therapie
• Systemische Herpes-Infektion bei Immunsuppression (zb. HIV-Infektion, Transplantation mit entsprechender Medikation)

Sonderformen der Herpes-Manifestation

• Ekzema herpeticatum
  • Grossflächige Herpes-Infektion mit schwerem allg. Krankheitsgefühl
  • Auf dem Boden einer chronischen Hauterkrankung wie atopischem Ekzem, Psoriasis oder Morbus Darier (Hyperkeratose)
• Herpes-simplex Retinitis
  • Infektion der Netzhaut (Retina) im Auge
  • Nur als endogene, intraokuläre Infektion und nicht als äussere HSV-Infektion
  • Herpes-Retinitis auch als Komplikation nach Herpes-Enzephalitis
  • Exsudate auf der Retina mit rasch progredienter Retina-Nekrose und Gefahr der Erblindung
• Herpes-simplex Enzephalitis
  • Sehr gefährliche Infektion des ZNS mit hoher Mortalität (unbehandelt 70%)
  • Sofortige intravenöse antivirale Therapie bei Verdacht
  • Oft bleibende neurologische Defizite
• Generalisierter Herpes simplex
  • Virämie mit Verbreitung der Viren über die Blutbahn im ganzen Körper
  • Erhöhtes Risiko vor allem bei Immunsuppression!
• Bell-Lähmung
  • Idiopathische periphere Fazialislähmung
  • Autoimmune Demyelinisierung des Nervus facialis durch die viral-induzierte Immunantwort
  • Unwirksamkeit von Virostatika, weil diese nur die Virusvermehrung, nicht aber die fehlgeleitete Immunantwort unterdrücken können
  • Therapie: Cortison-haltige Therapie, Start < 48h nach Symptombeginn; meist Genesung ohne Therapie (dauert Monate)
• Herpes-simplex Ösophagitis
  • Meist nur bei immunsupprimierten Patienten (Zytostatika, Cortison, HIV, schwere Grunderkrankung)
  • Begünstigung durch Refluxösophagitis, liegende Magensonde, chemische Schädigung (Verätzung) des Ösophagus, Strahlentherapie
  • Meist sind die unteren 2/3 des Ösophagus betroffen
  • Endoskopisch viele Ulzerationen in der Ösophagealschleimhaut
• Herpes neonatorum
  • Übertragung von Herpesviren auf das Neugeborene unter der Geburt
  • Häufig generalisierte Manifestation an der Haut (meist grossflächig), im Mund- und Rachenraum, den inneren Organen durch Virämie und im ZNS mit hohem Risiko für Herpes-Enzephalitis
  • Vermeidung durch präventive Sectio caesarea im Falle von Herpes genitalis Manifestation (→ Absolute Indikation)

Diagnostik

• Primär ist Herpes genitalis eine Blickdiagnose

→ Bei eindeutiger Klinik ist keine weitere Abklärung nötig

• PCR-Abstrich

→ Abstrich vom Bläschengrund aus einem eröffneten Bläschen mit dem normalen Bakt-Abstrich

→ CAVE: HSV-PCR kostet 360.- (nur nach Aufklärung der Patientin über die Kosten abnehmen)

• Serologische Diagnostik

→ HSV-1 IgG / IgM und HSV-2 IgG / IgM

Nicht geeignet für die Primärdiagnostik (Erstmanifestation), weil noch keine Antikörper gebildet wurden.

Serologie eher für Unterscheidung Primärinfekt vs. Rezidiv oder zur Identifikation des Immunstatus des Partners.

• Weitere PCR-Diagnostik

→ Aus dem EDTA-Serum bei Frage nach Herpes simplex-Virämie oder aus dem Liquor bei Frage nach Herpes simplex-Meningitis

• Bakteriologie

→ Bei V.a. bakterielle Superinfektion

Differenzialdiagnosen

• Viral
  • Zytomegalie-Virus Infektion (CMV)
  • Mononukleose durch Epstein-Barr-Virus (EBV)
• Bakteriell
  • Lues (Treponema pallidum)
  • Ulcus molle (Haemophilus ducreyi)
  • Lymphogranuloma venerum (Chlamydia trachomatis Serovar L1-L3)
  • Granuloma inguinale (Donovanose)
  • Schankriforme Pyodermie (Streptokokken, Fusobakterien)
  • Genitale Tuberkulose.
• Parasitär
  • Amoebiasis
  • Scabies
  • Leishmaniose
• Entzündlich
  • Morbus Behcet
  • Lichen planuns, Lichen sclerosus
  • Aphthosis
  • Morbus Crohn
  • Morbus Reiter
  • Vulvitis plasmacellularis
• Iatrogen
  • Arzneimittelexanthem
  • Kontaktdermatitis
• Neoplastisch
  • Vulvakarzinom
  • VIN
  • Basaliom
• Trauma
  • Verletzung / Kratz-Artefakte
• Andere
  • Candida (Kratzläsion)
  • Follikulitis

Differenzialdiagnose von Ulzerationen im Genitalbereich

Differenzialdiagnose von Ulzerationen im Genitalbereich

Ulkus-Abstriche

• HSV-1 und HSV-2 PCR (Herpes labialis und genitalis)
• Treponema pallidum PCR (Lues)
• Haemophilus ducreyi PCR (Ulcus molle)
• Calymmatobacter granulomatis PCR (= Klebsiella granulomatis --> Granuloma inguinale)
• Chlamydia trachomatis Serovar L1-L3 (Lymphogranuloma venerum)

Serologien

• Lues
• EBV IgG + IgM (--> Ulcus vulvae acutum Lipschütz)
• CMV IgG + IgM

CAVE: Eine STD kommt selten allein!

Grosszügig weitere STD-Testung bei entsprechender Anamnese anbieten.

Allgemeine STD-Serologien

• HIV
• Lues
• Hepatitis B
• Hepatitis C

Allgemeine Genitalabstriche

• Chlamydien
• Gonorrrhoe

Therapie des Herpes genitalis

Pfeiler der Herpes-Therapie

• Antivirale Therapie (Virostatika)
  • Beim Erst-Infekt genügend lange virostatische Therapie
  • Beim Rezidiv so kurz wie möglich
• Ausreichende Analgesie
  • Zur Verminderung von neuropathischen Schmerzen
• Lokale Therapie der Vulva
• Präventionsmassnahmen

Antivirale Therapie (Virostatika)

• Herpes genitalis Primärinfekt

Beginn mit der virostatischen Therapie so schnell als möglich nach Beginn der Symptome.

Optimalerweise innert 3 Tagen, bzw. sofortiger Beginn bei klinischem Verdacht

Valaciclovir (Valtrex)

Zusatzinformationen Valaciclovir

• Niereninsuffizienz: bei schwerer Nierenfunktionsstörung von eGFR < 30ml/min muss die Dosis angepasst werden mit Maximaldosis von 1x tgl. 500mg bei Herpes simplex
• Keine Daten zur Therapie bei Kindern
• Kontraindikation: Allergie gegen Valaciclovir oder Aciclovir
• Bezüglich Schwangerschaft und Stillzeit gibt es nur limitierte Daten --> besser Aciclovir

Aciclovir (Zovirax)

Zusatzinformationen Aciclovir

• Dosis- und Dosierungsintervall-Anpassung bei schwerer Niereninsuffizienz
• Kinder > 2 Jahre normale Dosis (Erwachsenendosis)
• Kinder < 2 Jahre: 1/2 der Erwachsenendosis.
• Neugeborenen nur iv.-Therapie
• Kontraindikationen: Allergie gegen Aciclovir oder Valaciclovir
• Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit möglich --> Siehe Therapie des Herpes in der Schwangerschaft (Herpes genitalis in der Schwangerschaft - Vorläufiger Eintrag :: Obsgyn-Wiki)

In schweren Fällen Aciclovir intravenös:

Dosierung für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren.

Unter 12 Jahren Dosisreduktion gemäss Compendium.

Famciclovir (Famvir)

Zusatzinformationen Famciclovir

• Niereninsuffizienz: Ab eGFR < 40 ml/min erfolgt eine Dosisreduktion auf 2x tgl. 250mg und ab eGFR < 20 ml/min auf 1x tgl. 250mg.
• Kontraindikationen: Allergie auf Famciclovir oder Penciclovir.

Foscarnet (Foscavir)

--> Bei Resistenz gegenüber Aciclovir

Zusatzinformationen zu Foscarnet

• Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz (siehe Compendium)
• Bei fast allen behandelten Patientinnen kommt es nach dem Absetzen der intravenösen virostatischen Therapie zu einem Rezidiv, welches mit einer unterschiedlichen Latenz von 1 Woche bis 3 Monate auftritt

• Herpes genitalis Rezidiv

So schnell als möglich bei Auftreten von Prodromi beginnen.

Systemische Therapie hat erhebliche Vorteile gegenüber lokaler Therapie

Lokale Therapie allein ist ungenügend und somit nur supportiv

Valaciclovir (Valtrex)

Aciclovir (Zovirax)

Famciclovir (Famvir)

Analgesie bei Herpes genitalis

Lokale Therapie der Vulva

• Kühlende Umschläge auf die Vulva (zB. kühler Quark)
• Kühlende Sitzbäder (Achtung: nicht zu kaltes Wasser und nicht zu lange, danach gut trocknen durch vorsichtiges Abtupfen)
• Kaliumpermanganat-Sitzbäder (Kaliumpermanganat ist in Apotheken als Pulver erhältlich)
• Tannosynt flüssig - Sitzbäder
  • Sitzbad von 5 L Wasser + 5ml (= 1/3 Schraubkappe) Tannosynt flüssig
  • Vollbad von 150 L Wasser + 30ml (= 2 Schraubkappen) Tannosynt flüssig

Badezeit für 10-15 Minuten 1x täglich (Keine gleichzeitige Anwendung von Seife!)

• Schwarztee-Sitzbäder
• Kamille-Sitzbäder (Kamillosan liq)
  • 1 Esslöffel (=15ml) in einem Liter Wasser

• Zink-Salbe (z.B. ZinCream Cremepaste, hydrophil)
  • 2-4x tgl. Anwendung auf die Läsionen für 2-3 Wochen

• Kortisonhaltige Salbe zum Abschwellen
• Wundsalbe wie z.B. Bepanthen (keine Fettsalben oder Cremes!)

• Emla Crème (Lidocain/Prilocain)

Antibiotika

Nur bei dringendem Verdacht auf bakterielle Superinfektion der Herpes-Läsion

--> Zuerst bakteriologischer Abstrich vor Start der antibiotischen Therapie

Stationäre Aufnahme

• Bei systemischer Infektion
• Bei Fieber, schlechtem Allgemeinzustand
• Bei nicht kontrollierbaren Schmerzen
• Bei Immunsuppression
• Bei Harnverhalt (sicher DK legen, Hospitalisation anbieten)

Dauerkatheter

• Bei Harnverhalt

Prävention

• Kein Geschlechtsverkehr für 4 Wochen, bis komplett abgeheilt
• Geschlechtsverkehr nur mit Kondom
• Gutes Händewaschen mit Seife

Weitere Produkte

• Zovirax Creme für Lippen oder Genitalherpes
• Zovirax Lip Lippenbalsam

--> Kein Wirksamkeitsnachweis von lokaler virostatischer Therapie gemäss UpToDate

Suppressionstherapie bei rezidivierendem Herpes genitalis

Suppressionstherapie

Dauerhafte Einnahme von Virostatika zur Verhinderung von Herpes-Rezidiven

Indikation

--> Reduktion der Rezidivhäufigkeit um 70-80%

Sicherheit und Wirksamkeit für Valaciclovir und Famciclovir für einen Zeitraum von > 1 Jahr nachgewiesen, für Aciclovir sogar für > 10 Jahre

--> Verlängerung die Zeit bis zum nächsten Rezidiv

--> Reduktion der Länge des Rezidives

--> Reduktion der HSV-2 Übertragungsrate um 50% (gemäss Serologie-               Kontrolle)

--> Reduktion der symptomatischen HSV-2 Infektionsrate des Partners um           75%

Suppressionstherapie bei Herpes genitalis

 *  Bei > 10 Rezidiven pro Jahr soll Valtrex besser 2x tgl. 250mg gegeben werden, weil es bessere Wirkung zeigt als Valtrex 1x tgl. 500mg.

Die Suppressionstherapie soll nach 6-12 Monaten abgesetzt werden, um die nicht-therapierte Rezidivhäufigkeit zu beobachten (mind. 2 Rezidive abwarten), denn meist nimmt die Rezidivhäufigkeit mit der Zeit ab, sodass die Suppressionstherapie nach einer gewissen Zeit abgesetzt werden kann.

Quellen

– UpToDate Treatment of genital herpes simplex virus infection

– AWMF S2 Leitlinie STI – Beratung, Diagnostik und Therapie                   (08/2018, gültig bis 08/2023)

Autor: Dr. P. Fischler
Autorisiert: Dr. S. Verta
Version: 25.04.2023
Gültig bis: 25.04.2024