Interne Leitlinie Ovarialkarzinom

Die Vorgehensweise wird analog zum Ovarialkarzinom auch beim Tubenkarzinom und beim primären Peritonealkarzinom umgesetzt.

Das Tumorzentrum des Luzerner Kantonsspitals richtet sich nach den S3-Leitlinien der AGO aus dem Jahre 2013

S3-Leitlinie Ovarialkarzinom DKG

und an der ESGO Ovarian Cancer Surgery Guideline

ESGO-Guideline

In Anbetracht aktueller Studienergebnisse (DESKTOP II und LION) weicht die interne Leitlinie zum Teil ab, insbesondere hinsichtlich Lymphadenektomie bei der Primärbehandlung und der Vorgehensweise in der Rezidivsituation.

Präoperative Diagnostik

Zur Präoperativen Diagnostik siehe:

Präoperative Untersuchungen bei gyn. Malignomen

FIGO-Stadien

TNM

FIGO

Kriterien

T1

I

Tumor begrenzt auf Ovarien

1a

IA

  • Tumor auf ein Ovar begrenzt
  • Kapsel intakt
  • kein Tumor auf der Oberfläche des Ovars

1b

IB

  • Tumor auf beide Ovarien begrenzt
  • Kapsel intakt
  • kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien

1c

IC

  • Tumor begrenzt auf ein Ovar oder beide Ovarien
  • Kapseldurchbruch
  • Tumor auf der Oberfläche oder Tumorzellen im Aszites oder der Peritonealspülflüssigkeit

T2

II

Tumor befällt ein Ovar oder beide Ovarien und breitet sich im Becken aus

2a

IIA

Ausbreitung auf und/oder Implantate an Gebärmutter und/oder Eileiter

2b

IIB

Ausbreitung auf andere Beckengewebe

2c

IIC

  • Ausbreitung im Becken (2a oder 2b)
  • Tumorzellen im Aszites oder der Periteonalspülung

T3

III

  • Tumor befällt ein Ovar oder beide Ovarien
  • histologisch nachgewiesene Peritonealmetastasen außerhalb des Beckens und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen

3a

IIIA

mikroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens

3b

IIIB

  • makroskopische Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
  • größte Ausdehnung ≤ 2 cm

3c

IIIC

  • Peritonealmetastasen jenseits des Beckens
  • größte Ausdehnung > 2 cm
  • und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen

Nx

Es kann keine Aussage zu regionären Lymphknotenmetastasen getroffen werden.

N0

Keine Metastasen in den regionären Lymphknoten.

N1

Metastasen in den regionären Lymphknoten.

M0

Keine Fernmetastasen nachweisbar.

M1

IV

Der Tumor hat Fernmetastasen gebildet (ausgenommen Peritonealmetastasen).

Perioperatives Management

SOP-Flowchart perioperativ: SOP Ovarialkarzinom

zur Operations-Vorbereitung siehe: Verfahrensanweisung perioperativ allgemein

Grundlagen der Operation

  • Laparoskopisches Vorgehen im Stadium I kann gerechtfertigt sein
  • Bevorzugt zweizeitiges Vorgehen bei prämenopausaler Patientin
  • bei fortgeschrittenen Stadien folgende Vorgehensweise:

mediane Laparotomie, unmittelbare Exploration des Abdomens und Evaluation der Operabilität

Bei fraglicher Operabilität Hinzuziehen zweiter Gynäkoonkologie und gemeinsame Beurteilung

Bei Inoperabilität

lediglich histologische Sicherung und ggf. Entlastung einer Darmstenose, ggf. Aszitesdrainage

Wiedervorstellung an Gynäkoonkologie nach drei Zyklen Chemotherapie durch die Onkologie vor erneuter Vorstellung am Tumorboard

Bei Operabilität

Histologische Sicherung durch Schnellschnitt

Maximales Tumordebulking, bei Beteiligung Darm Hinzuziehen der Viszeralchirurgie (wird immer vorher angemeldet)

Intraoperativ Flüssigkeitsrestriktion, Zielvolumen max. 1500ml Flüssigkeit

Beurteilung des Situs und des abschliessenden Ergebnis im OP-Bericht

Unmittelbar postoperativ Information der Angehörigen und persönliche Übergabe der Patientin auf Intensivstation oder Aufwachraum an Anästhesie

abdominelle Drainage nur bei Darmanastomosen und präoperativer Aszitesmenge >1500ml

Pleuradrainage nur bei ausgeprägtem präoperativen Pleuraerguss und/oder transpleuraler Resektion

Eine systematische Lymphadenektomie erfolgt nur im Stadium I als chirurgisches Staging zum Ausschluss eines höheren Tumorstadiums

In fortgeschrittenen Stadien erfolgt die Entfernung vergrösserter und/oder auffälliger Lymphknoten, jener die in der Bildgebung auffällig waren und/oder selektiv nach Befund durch intraoperativen Ultraschall

Die postoperative Betreuung orientiert sich an den ERAS-Protokollen

under construction, but coming soon


Zur internen Qualitätssicherung werden alle Parameter perioperativ in einer Datenbank fixiert und jährlich ausgewertet. Insbesondere wird die Morbidiät nach Clavien-Dindo erfasst und an die MoMo-Verantwortliche übermittelt.

Präoperatives Assessment

Postop-Assessment Ovarialkarzinom

Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications

Full Scale

Contracted Form

Grades

Definition

Grades

Definition

Grade I:

Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic and radiological interventions.

Grade I:

Same as for Full Scale

Allowed therapeutic regimens are: drugs as antiemetics, antipyretics, analgetics, diuretics and electrolytes and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside.

Grade II:

Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications.
Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included.

Grade II:

Same as for Full Scale

Grade III:

Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention

Grade III:

Grades IIIa & IIIb

Grade III-a:

intervention not under general anesthesia

Grade III-b:

intervention under general anesthesia

Grade IV:

Life-threatening complication (including CNS complications)‡ requiring IC/ICU-management

Grade IV:

Grades IVa & IVb

Grade IV-a:

single organ dysfunction (including dialysis)

Grade IV-b:

multi organ dysfunction

Grade V:

Death of a patient

Grade V:

Same as for Full Scale

Suffix 'd':

If the patients suffers from a complication at the time of discharge, the suffix “d” (for ‘disability’) is added to the respective grade of complication. This label indicates the need for a follow-up to fully evaluate

Pharmokotherapie

Für detailliertere Informationen siehe interne Leitlinie Medizinische Onkologie: Leitlinie Med. Onk.

Indikationen

Die Diagnose der FIGO-Stadien <IIIC setzt eine adäquate Operation voraus (vergleiche Leitlinie gynäkologisches Tumorzentrum).

FIGO IA G1: Keine Chemotherapie.
FIGO IA G2, IB G1 und G2: Indikation als Individualentscheid.
FIGO ≥ IC: Immer. [Iatrogene Ruptur ist prognostisch äquivalent mit IC und muss entsprechend behandelt werden.]
Grad 3 und „clear cell“-Histologie: Immer.

Standardchemotherapie

Ab FIGO IC bis FIGO IIIC mit makroskopisch vollständiger Resektion: Paclitaxel (175 mg/m über 3 h an Tag 1, alle 3 Wochen, 6 Zyklen (max. 8 Zyklen bei anhaltendem Ansprechen bis 6 Zyklen). [Alternativ mit geringerer Akuttoxizität 80 mg/m2 an den Tagen 1, 8, 15) + Carboplatin (AUC=5-6 mg/mL•Min am Tag 1); 6 Zyklen zu 21 Tagen]

oder

FIGO IIIC mit sichtbaren Residuen oder FIGO IV: Paclitaxel (175mg/m über 3 h am Tag 1) + Carboplatin (AUC=5-6 mg/mL•Min am Tag 1) + Bevacizumab[1]; 6 Zyklen zu 21 Tagen, Erhaltung mit Bevacizumab bis zu einer maximalen Therapiedauer von 15 Monaten.

oder bei vermindertem AZ

Paclitaxel (60mg/m über 1 h an den Tagen 1, 8, 15) + Carboplatin (AUC=2 mg/mL•Min an den Tagen 1, 8, 15); Zyklen zu 21 Tagen (ohne Bevacizumab)[2]

[1] *Sofern kein Intervall-Debulking geplant ist bei Patientinnen im Stadium FIGO IIIC mit postoperativen Residuen, inoperablem Stadium IIIc und im Stadium FIGO IV (nach Kostengutsprache): zusätzliche Therapie mit Bevacizumab 7.5 mg/kg alle 3 Wochen, beginnend 6 Wochen nach Laparotomie, für maximal 15 Monate oder bis Progression.

[2] MITO-7 Lancet Oncol 2014 14 396ff

oder bei Allergie gegen Paclitaxel oder vorbestehender Polyneuropathie

PEG-liposomales Doxorubicin (Caelyx®, 30 mg/m) + Carboplatin (AUC = 5 mg/ml*Min) Zyklen zu 21 Tagen (ohne Bevacizumab)[1]
[1] MITO-2 JCO 2011 29 3628ff

Bei Patientinnen in frühen Stadien (FIGO IA oder IB, G3) oder in reduziertem Allgemeinzustand oder mit vorbestehender Polyneuropathie oder Verweigerung der Chemotherapie wegen drohender Alopezie:

Carboplatin (AUC=6 mg/mL•Min) Monotherapie, Zyklen zu 21 Tagen

Therapiedauer: Stadium FIGO IA-IC: 6 (3 bei nicht-serösen Karzinomen) Zyklen. Ab Stadium FIGO II und höher: 6 Zyklen [bei weiterhin langsam sinkendem CA125 bei Zyklus 5/6, evtl. Ausdehnung auf 8 Zyklen diskutieren.] Keine Indikation für eine Erhaltungschemotherapie.

Nachsorge

  • Die Nachsorge nach Primärbehandlung erfolgt in Absprache mit den Zuweisern entweder durch diese oder gemeinsam mit der Gynäkoonkologie.
  • Eine Nachsorge durch die Onkologie ist primär nicht vorgesehen, kann aber bei persistierenden Nebeneffekten der Systemtherapie oder auf Wunsch der Patientin oder der Zuweiser ergänzend durchgeführt werden.
  • Bestandteil der Nachsorge sind halbjährliche gynäkologische und allgemeine Untersuchung, individuell in den ersten Jahren auch kürzere Abstände, Erfassung der Lebensqualität und eine TVS. Nach drei jahren können die Abstände verlängert werden.
  • Mammographie alle zwei Jahre
  • Tumormarker werden nicht routinemässig untersucht.
  • Eine weiterführende Bildgebung erfolgt symptomorientiert.

Rezidivsituation

  • Die Diagnostik in der Rezidivsituation folgt dem gleichen Prinzip wie bei der Primärbehandlung
  • Erhebung des AGO-Scores:
    • Komplettresektion bei Primär-OP
    • Aszitesmenge <500ml
    • guter Performance Status
  • bei negativem AGO-Score erfolgt eine palliative Vorgehensweise

  • Alle Patientinnen mit Rezidiv werden prätherapeutisch am Tumorboard vorgestellt (Eine Ausnahme kann eine Akutsituation bei Ileus mit notwendiger chirurgischer Intervention darstellen)
  • Der Standard orientiert sich an der Datenlage der DESKTOP II Studie

Autor: A. Günthert
Version: 27.12.2017

Gültig bis: 31.12.2018