Vorsorge-Untersuchung ("Jahreskontrolle")

Inhaltsverzeichnis

Thinprep.jpgGynäkologische Vorsorgeuntersuchung, auch "Jahreskontrolle" genannt

Eine grundsätzliche jährliche Kontrolle (Jahreskontrolle) zu empfehlen ist obsolet. Umfang und Intervalle der Vorsorge-Untersuchungen werden individuell abgestimmt.

Begriffe und Abkürzungen

HPV: Humanes Papillomavirus

TAS: Transabdominalschall

TVS: Transvaginalultraschall

Anamnese

aktuell Beschwerden?

Gynäkologische Anamnese:

Anzahl der Schwangerschaften und Geburten (Art: Normale Entbindung (NE), Kiwi, Vakuum, primäre/sekundäre Sectio (wann ?, warum)

durchgemachte gyn. Erkrankungen

gynäkologische Operationen inkl. Mamma-OPs

Menstruationsanamnese, Dysmenorrhoe

Antikonzeption/ Hormontherapie

Kinderwunsch

Dyspareunie

Allgemeine Anamnese:

Allgemeinerkrankungen mit entspr. Medikation

Voroperationen nicht gynäkologischer Art (unter besonderer Berücksichtigung von intraabdominalen Eingriffen)

Allergien

vorangegangene Transfusionen

bekannte hämostasiologische Krankheiten (vermehrte Blutungsereignisse bei Voroperationen, Zahnbehandlungen, Geburten); ggf. Ablehnung von Transfusionen (Zeugen Jehovas)

Impfstatus, HPV-Impfung

Nikotin-/Alkohol-/ Drogenkonsum

Probleme beim Stuhlgang und/oder Wasserlassen (inkl. Fragen nach evtl. Inkontinenz)

Familienanamnese:

besondere Berücksichtigung von Malignomen

Durchführung gynäkologische Untersuchung

Inspektion

gesamtes Erscheinungsbild der Patientin, Allgemein- und Ernährungszustand

Vulvoskopie: Vulva und Introitus, Perineum und Anus

Spekulumuntersuchung und Abstriche

  • Beurteilung der Vagina
  • Zustand der Östrogenisierung/ AtrophieAtrophie
  • Beurteilung von evtl. Zysto- und Rektocelenbildung (bei V.a.: Beurteilung mit Breisky-Spekula und intrabdominalem Pressversuch)
  • Makroskopische und kolposkopische Beurteilung der gesamten Portio mit Transformationszone
  • Entnahme von PAP und HPV-Test mit Pinsel und Bürste intrazervikal

Unbedingt auf eventuelle Blutung nach dem Abstrich hinweisen

PAP und HPV (Anyplex II) wird aus demselben ThinPrep-Behälter durchgeführt. Der Anmeldungsschein muss handschriftlich um die HPV-Untersuchung ergänzt werden. Die Patientin muss auf eventuell anfallende Kosten hingewiesen werden (ca. 80,-CHF Mehrkosten, dafür aber weniger Kontrollen bei negativem HPV-Test)

bei Hinweis für Infektion:

Nativbeurteilung mit NaCL-Tropfen und/oder Methylenblau (auf keinen Fall mit der Pipette den Objektträger berühren, sonst habe alle Pat. den gleichen Befund!)

pH, KOH

Bei Auffälligkeiten an Vulva, Vagina oder Portio: Essigprobe, Schillersche Jodprobe und Kolposkopie (Facharzt hinzu ziehen)

Bei Unsicherheit resp. Pathologie Zuweisung in Dysplasie- oder Vulva-Sprechstunde

Bimanuelle Untersuchung:

Abdomenbeurteilung

Uterusgrösse, -konsistenz, -verschieblichkeit, -version und – flexion

Adnexlogen

rektovaginale Untersuchung bei gegebener Indikation

Intervalle zur Vorsorge an der Frauenklinik

Bis zu 30 Jahren, HPV-Impfung unabhängig:

  • PAP-Kontrollen in zweijährigem Abstand
  • HPV-Impfung empfehlen

Ab 30 Jahren, HPV-Impfung unabhängig, HPV und Zytologie bei Voruntersuchung negativ:

  • alle 3 Jahre PAP und HPV
  • HPV-Impfung empfehlen

Ab 70 Jahren, HPV-Impfung unabhängig, HPV und Zytologie bei Voruntersuchung negativ:

  • alle 5 Jahre PAP und HPV, sofern der Allgemeinzustand im Falle einer Pathologie eine Therapie zulässt

PAP unauffällig und HPV pos, Alter unabhängig:

  • jährlich PAP und HPV bis PAP unauffällig und HPV negativ


Bemerkung:

Ein HPV-basiertes Screening wird derzeit noch nicht vom BAG empfohlen. Es muss auf die eventuell anfallenden Kosten der HPV-Testung hingewiesen werden.

Im Bericht wird im Interesse der Zuweiser die Zytologie in beiden Nomenklaturen (München III und Bethesda) aufgeführt.


Sonderfälle:

Nach Hysterektomie aufgrund einer gutartigen Indikation, kann das Screening eingestellt werden, sofern der letzte Abstrich normal war. Im Zweifelsfalle oder bei Risikoverhalten (z.B. Partnerwechsel) sollte jedoch das Screening fortgesetzt werden.

Bei immunsupprimierten Patientinnen sollte die Untersuchung im 1. Jahr 2x vorgenommen werden, dann, bei normalem Abstrich, einmal pro Jahr.

Begründung für diese Vorgehensweise

Die Krebsvorsorgeuntersuchung sollte im Alter nicht per se eingestellt, zumal das Zervixkarzinom traditionell einen zweiten Gipfel bei älteren Frauen zeigt.

Durch die Impfung werden nicht alle High-Risk-Viren suffizient abgedeckt, in der Zentralschweiz sind ca. 15% aller HR-HPV Viren nicht im Impfspektrum enthalten (eigene Prävalenzstudie).

Ultraschall:

Es muss eine Indikation zur Durchführung eines Ultraschalls gegeben sein.

Uterus, Adnexe, freie Flüssigkeit im Douglas mittels TVS beurteilen

Verwendung der IOTA und IETA Nomenklatur

bei Virgo: TAS oder ev. rektaler US

Zu abnormen uterinen Blutungen siehe:

Abnorme uterine Blutungen und Endometrium im Ultraschall

Brustuntersuchung:

Mammae mit erhobenen und gesenkten Armen betrachten (Inspektion)

sorgfältige systematische Palpation, Druck auf Mamillen.

ebenfalls Palpation der Axillae. Dabei wird auf Tumore, Formveränderungen, Hautbild, Einziehungen, Schmerzen, oder Sekretion geachtet.

Mammographie und Mammasonographie (opportunistisches Screening Kanton LU):

ab 50. LJ bis 70.LJ: alle 2 Jahre

ab 70 Jahre in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand.

Anpassung gemäss Risikofaktoren und Befunde je nach Empfehlung der Senologie/Radiologie

weitere Details siehe Brustzentrum

Brustzentrum

Anmerkungen zur HPV-Impfung (nach Veröffentlichung BAG der CH)

Ab 2015 wird die HPV-Impfung allen Jungen und jungen Männern im Alter von 11 bis 27 Jahren als ergänzende Impfung empfohlen. Männer haben ebenso häufig wie Frauen Genitalwarzen und erkranken in seltenen Fällen wegen HPV auch an Krebs. Deshalb sollen sie sich ebenfalls optimal schützen können.

Es gibt zwei verschiedene Impfstoffe gegen HPV: Beide schützen vor den HPV-Typen, die am häufigsten Gebärmutterhalskrebs und andere Krebsarten auslösen können (16 und 18), einer zusätzlich vor zwei Typen, die Genitalwarzen verursachen (6 und 11). Am sinnvollsten ist eine Impfung vor Beginn der sexuellen Aktivität und somit vor einer Infektion mit relevanten Viren. Für einen optimalen Schutz sind vor dem 15. Geburtstag zwei Injektionen im Abstand von sechs Monaten notwendig und ab dem 15. Geburtstag drei Injektionen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten. Das Ziel dieser Impfung besteht bei Frauen darin, pro Jahr rund 2000 chirurgische Eingriffe wegen Krebsvorstufen, 150 neue Fälle von Gebärmutterhalskrebs und 50 durch diese Krebsart verursachte Todesfälle zu verhindern.

Der Nutzen der Impfung ist am grössten, wenn sie vor den ersten sexuellen Erfahrungen abgeschlossen ist. Das BAG und die EKIF empfehlen die HPV-Impfung daher allen Jugendlichen im Alter von 11 bis 14 Jahren. Da HPV-assoziierte Erkrankungen bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern, wird die Impfung Mädchen als Basisimpfung und Jungen als ergänzende Impfung empfohlen. Auch für 15- bis 27-Jährige kann die HPV-Impfung Sinn machen, weshalb sie als Nachhol- bzw. ergänzende Impfung empfohlen wird.

Im Rahmen der kantonalen Impfprogramme ist die Impfung für 11- bis 14-jährige Mädchen gemäss diesen Empfehlungen kostenlos. Ab 1. Juli 2016 gilt das auch für Jungen und junge Männer zwischen 11 und 27 Jahren. Für 15- bis 27-jährige Mädchen und Frauen gilt die Kostenübernahme bis Ende 2017 und wird danach neu beurteilt.

Über das 27. Lebensjahr hinaus kann ein Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme für eine Impfung gestellt werden.

Für die Impfung stehen derzeit der bivalente Impfstoff Cervarix und der tetravalente Impfstoff Gardasil (beinhaltet auch HPV 6 und 11) zur Verfügung.

Nach Zulassung des nonavalenten Impfstoffes Gardasil 9 sollte dieser bevorzugt werden.

Literatur

Expertenbrief SGGG Nr. 40 PAP-Abstrich vom 8.6.2012 (aktuell in Überarbeitung)

Schweizerische Eidgenossenschaft, Bundesamt für Gesundheit, "Humane Papillomaviren"

Luyten A, Buttmann-Schweiger N, Luyten K, Mauritz C, Reinecke-Lüthge A,
Pietralla M, Meijer CJ, Petry KU. Early detection of CIN3 and cervical cancer
during long-term follow-up using HPV/Pap smear co-testing and risk-adapted
follow-up in a locally organised screening programme. Int J Cancer. 2014;135:1408-16.

Dissertation K. Ochs und Prävalenzanalyse HPV Zentralschweiz E. Weber (noch nicht publiziert)

Autor: A. Günthert

Version: 28.12.2017

Gültigkeit: 31.12.2018

Autor: O. Goette und A. Günthert
Version: 30.03.2016

Gültig bis 31.12.2017