Postmenopausale Blutung (Postmenopausale AUB)

Inhaltsverzeichnis

Eine postmenopausale Blutung (PMP-Blutung) ist per Definition eine abnorme uterine Blutung (AUB). 

Der Hauptartikel zu den AUB ist hier zu finden. 

A) Definition/Klassifikation

  • eine postmenopausale Blutung ist jegliche Blutung nach der Menopause
  • die wichtigste Indikation zur Abklärung von AUB in der Postmenopause ist der Beweis von oder der Ausschluss von Malignität
  • jede postmenopausale Blutung bedarf einer gynäkologischen Abklärung, ABER nicht jede postmenopausale Blutung bedarf einer operativen Intervention
  • Es kann gesagt werden, dass sich ein Endometriumkarzinom zu 90% mit einer Blutung manifestiert, aber nur 9% der postmenopausalen Blutungen ein Endometriumkarzinom zugrunde liegt
  • grundsätzlich gilt es, wie bei der prämenopausalen AUB, an praktisch die gleichen Ursachen zu denken

B) Differenzialdiagnosen

Koagulopathien

Von-Willebrand-Syndrom

Faktormangel (zB. FVIII, FIX)

Thrombozytenfunktionsstörung

Infektion

Zervizitis

Endomyometritis

fistelnde Divertikulitis oder Karzinomerkrankung von benachbarten Organen
Strukturell

Atrophie

Adenomyose

Myome

Malignität/CIN/Endometriumhyperplasie

Polypen

Ektopieblutung
Iatrogen

Antikoagulantien

Hormontherapie

Tamoxifen
Varia

Östrogenproduzierende Tumore

Adipositas mit rel. Östrogenüberproduktion

 

C) Diagnostisches Vorgehen mit Fokus auf die Postmenopause:

  • Anamnese: Häufigkeit des Vorkommens der Blutung, Trauma?, GV vorangehend?, mit Schmerzen assoziiert?, Hinweise auf Gerinnungsstörung?, Medikamenteneinnahme (Gerinnungs-beeinflussende Medikamente; Tamoxifen, HT, Steroide), Familienanamnese
  • Spekulum/ggf. Kolposkopie: Hinweis auf Cervixkarzinom?, Polypen/Myome in statu nascendii? ev. Pap-Entnahme, ev. Biopsie, Nativ, Abstrichentnahme
  • Bimanuell: Schmerzen?, Raumforderung?
  • Digitalrektale Untersuchung: vor allem bei konkreten Hinweisen auf ein Karzinom oder bei Vd.a. Blutung ab ano (nicht vaginal)
  • Ultraschall: Hinweise auf organische Genese (Polyp, Myom); Beurteilung Endometrium nach IETA s.u.; Vd.a. Malignom im Bereich Zervix/Uterus? Hinweis auf Malignom ausgehend von benachbarten Organen (Blase, Rektum); Ovarien: Tumore (solide Tumore wie Granulosazelltumore können hormonellen Einfluss auf das Endometrium haben und so zu Blutungsstörungen führen); Hinweise auf Adenomyosis uteri?
  • Hydrosonographie: Bei Vd.a. Polyp oder intracavitäres Myom
  • BMI: >30 und <35 2.6 fach erhöhtes EM-Ca Risiko; >35 4.7 fach erhöhtes EM-Ca Risiko vergl. mit BMI <25 (Shaw et al., 2016)

zusätzliche Abklärungen je nach Bedarf:

  • Labor: je nach Blutverlust HG1, je nach Fragestellung Gerinnungsstatus
  • Pipelle der Cornier
  • HSC/Curettage
  • Resektoskopie inkl. Curettage bei Polypen oder intracavitären Myomen

D) Management postmenopausale Blutung in Abhängigkeit von der Häufigkeit, der Einnahme von HT und der Endometriumdicke

  • TVUS ist kein geeignetes Screening Tool für Endometriumkarzinom in asymptomatischen, postmenopausalen Patientinnen (ohne Blutung)
  • rezidivierende postmenopausale Blutungen sind unabhängig von den Untersuchungsbefunden (auch bei unauffälligem Endometrium) grundsätzlich invasiv abzuklären (HSC/Curettage)
  • Endometrium <= 4mm hat >99% negativen prädiktiven Wert für Endometriumkarzinom 
  • bei einmaliger postmenopausaler Blutung ist das Vorgehen abhängig von der Endometriumdicke mit oder ohne HT
    • ohne HT: Abklärung mittels (ev. vorgängig Pipelle) HSC/Curettage ab Endometrium von 5mm (>= 5mm)
    • mit HT, Endometrium < 8mm, keine Abklärung nötig; falls Endometrium >= 8mm, Abklärung nötig (Sheng et al.,: when the cut-off value for endometrial thickness was 7.35 mm, the sensitivity and specificity were 100% and 79.07%, respectively)
  • Ein Endometrium >= 4mm als Zufallsbefund in postmenopausalen Patientinnen soll nicht routinemässig invasive Abklärungen triggern, ein individualisiertes Assessment inkl. RF und FA ist angemessen
  • Bei asymptomatischen, postmenopausalen Patientinnen sollte eine histologische Abklärung bei einem Endometrium >=  12mm erfolgen (Smith-Bindman et al., EM-Ca Risiko 0.002% <= 11mm, EM-Ca Risiko 6.7% > 11mm)

E) Therapie-Optionen

  • kein Malignitätsnachweis: in der Regel keine weiteren Massnahmen
  • Bei funktionellen Blutungsstörungen unter HT ggf HT pausieren bis zum Blutungsstopp oder Primolut N 3x/d für 10 Tage; Wiederbeginn nach Blutungsstopp
  • Bei Karzinomnachweis richtet sich die Therapie nach dem jeweiligen Karzinom und Stadium

Autor: Stephanie Verta
Autorisiert: Ivo Fähnle
Version: 04/2020