Perioperative Thromboseprophylaxe

Inhaltsverzeichnis

Begriffe und Abkürzungen

  • aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit
  • ASS: Acetylsalicylsäure (Aspirin®)
  • AT III: Antithrombin III
  • ATS: anti-Thrombose Strümpfe (Kompressionsstrümpfe, Graduated compression stockings)
  • HIT: Heparininduzierte Thrombozytopenie
  • INR: international normalized ratio
  • NMH: Niedermolikulares Heparin (zB Fragmin)
  • OAK: orale Antikoagulation
  • P2Y12-Hemmer: Thrombozytenaggregationshemmer, zB Clopidogrel
  • TE: Thrombembolie
  • UFH: Unfraktioniertes Heparin (zB Liquemin)
  • VTE: venöse Thromboembolien

Risikostratifizierung der Patienten

 

Allgemeine, ergänzende Massnahmen zur Verhinderung eines TE-Ereignisses

  • Frühe Mobilisation
  • ATG, Physiotherapie

ATS (Kompressions-Strümpfe)

  • Anwendung routinemässig nur bei mittlerem oder hohem Risiko gemäss obiger Risikostratifizierung.
  • Alle Patientinnen mit Laparoskopie müssen für die Operation Antiemboliestrümpfe tragen und zwar oberschenkellang. Der Grund hierfür ist die Stiefellagerung, nicht das Risiko.Postoperativ ist es dann nicht mehr erforderlich, dass die Patientinnen die Antiemboliestrümpfe weiter tragen

  • ATS werden routinemässig bei onkologischen Patientinnen (auch Mamma-Karzinome!) angewendet.
  • Normalerweise keine ATS bei Patientinnen mit Eingriffen mit benigner Indikation.
  • Bei sehr hohem Risiko oder bei Adipositas, vorbestehendem Ödem oder bei Vorliegen einer KI für medikamentöse TE-Prophylaxe: Einsatz des pneumatischen Kompressionssystems.
  • keine ATS bei PAVK

Medikamentöse TE-Prophylaxe und Dosierung

NMH (hier Dalteparin (Fragmin®))

Präoperativ bei stationären Patienten:

falls nicht anders indiziert 2500 IE, bei hohem TE-Risiko oder Patienten, die normalerweise unter OAK sind 5000 IE, b.z.w. therapeutische Dosis (Abwägen je nach Blutungsrisiko intraoperativ) am Vorabend der Operation

Abstand zum Eingriff b.z.w. PDA/RA 12h (prophylaktische Dosis) b.z.w. 24h (therapeutische Dosis), oder aber die Dosis wird halbiert, womit die letzte Gabe auf ca. 12 h vor Eingriff geplant werden kann

Quick-Grenze für OP grundsätzlich 60%, falls darunter Konakion 10 mg i.V./p.o. (ggf. wiederholen)

Postoperativ (frühestens 4 – 6 h postop/nach RM-Anästhesie):

  • Niedriges Risiko: 70 kg 5000 IE
  • Mittleres Risiko: 50 kg 5000 IE
  • Hohes Risiko: 5000 IE, >100 kg 7500 IE

Sehr hohes Risiko (meist Patienten mit vorbestehender OAK): Fragmin® 6 h postoperativ 75 IE/kg, ab 1. postoperativen Tag in hochprophylaktischer b.z.w. therapeutischer Dosis: 100 IE/kg  1x/d bzw 2x/d, Wiederbeginn OAK am 1. postoperativen Tag (siehe: Perioperative TE-Prophylaxe bei Patientin mit vorbestehender OAK)

Nach Austritt:

In der Regel kann nach Austritt b.z.w. Vollmobilisation die medikamentöse TE-Prophylaxe gestoppt werden

In folgenden Fällen ist die Fortsetzung für 4-6 Wochen postoperativ vorzusehen: alle Patientinnen mit abdominalen Karzinomen, zu erwartende eingeschränkte Mobilität, individuelle Risikosituation.

Bei allen Karzinompatientinnen Fortsetzung der Prophylaxe für 4-6 Wochen (sofern kein erhöhtes Blutungsrisiko)

UFH (Liquemin®): Ausnahme zur besseren Steuerbarkeit!

Präoperativ bei stationären Patienten:

  • Stopp 4h präoperativ, bzw 4-6 h vor Punktion/Katheterentfernung
  • Kontrolle aPTT/Anti-F-Xa nach 6 h 

Postoperativ:

Wiederbeginn unmittelbar postoperativ, b.z.w. 4 h (falls i.v.) bis 12 h (falls s.c.) nach Punktion/Katheterentfernung bei therapeutischer Liqueminisierung

Bei hohem Risiko/hochprophylaktische Heparinisierung (Anstelle 5000 IE Fragmin®) 15‘000IE Liquemin®/24 h i.v.

Kontrolle aPTT nach 6 h, Zielbereich Anti-F-Xa ≤0.3 U/ml (0.15 – 0.3)

Dosisanpassungen in 2500 IE-Schritten, sollte Zielbereich nicht erreicht sein

ab 1. postoperativen Tag allenfalls Umstellung auf Fragmin® 5000 IE möglich

bei sehr hohem Risiko/therapeutische Heparinisierung (i.d.R. bei Dauerantikoagulation) Voll-Liqueminisierung 25‘000 IE/24 h i.v. (i.d.R. 200 IE/kg)

aPTT und Anti-F-Xa nach 6 h, therapeutischer Bereich Anti-F-Xa: 0.3-0.7 U/ml

Dosisanpassungen in 2500 IE-Schritten, sollte Zielbereich nicht erreicht sein 

Überlappend OAK ab 2.-3. postoperativen Tag (je nach Blutungsrisiko)

 

Tab.: Therapiepausen von UFH/NMH bei Regionalanästhesien

Medikament
Substanz

Letzte Gabe vor Punktion
Katheterentfernung

Erste Gabe nach Punktion
Katheterentfernung

UFH  (prophylaktisch)

4 h

1 h

UFH   (therapeutisch)

4-6 h

4   h(falls i.v.)
12 h (falls s.c.)

NMH  (prophylaktisch)

12 h

4 h

NMH   (therapeutisch)

24h
und   Anti-F-Xa < 0.2 U/ml

4 h

  

Umstellung von UFH auf NMH

Beginn mit NMH 4 h nach Stopp UFH (Zeitpunkt so wählen, dass mit Stationszeiten für Fragmin®-Gabe übereinstimmt)

Kontraindikationen für NMH/UFH

Hämorrhagische Diathesen (Thrombozytopathien, Thrombozytopenien (u.a. HIT): Tc < 80 Giga/l RS Hämatologie, Koagulopathien (Hämophilie, DIC), vaskuläre Blutungsneigungen (M. Osler, Purpura Schönlein Hennoch)

GI-Blutung, akute Gastroduodenale Ulcera

Schwere Hypertonie (> 200/100 mmHg, cave ICB), St.n. ICB innerhalb der letzten Monate

Bekannte Heparinunverträglichkeit (HIT)

Septische Endokarditis

Schwere Leber- oder Pankreaserkrankungen

HIT

Typ I:

Harmlos, WW zwischen Heparin und Tc, geringe Tc-Penie (meist nicht

Typ II:

30% lethal, v.a. UFH, AK-Bildung gegen an PF4-gebundenes Heparin, schwere Tc-Penie, hohes Thromboembolie-Risiko (1/3); bei 1. Kontakt AK-Bildung nach 2 Wochen, bei wiederholter Anwendung AK-Bildung nach 1-2 Tagen; Nekrose der Haut bei Injektionsstelle

Diagnose Typ II: ELISA (Nachweis der AK) oder HIPA (Heparininduzierter Plättchenaktivierungstest)

Therapie: Stopp Heparin, Wechsel auf andere Antikoagulantien: z.B. Arixtra® /Orgaran®

Antagonisierung NMH/UFH bei Überdosierung

Symptome: Hypokoagulabilität mit erhöhter Blutungsgefahr v.a. im OP-Bereich (g.g.f. zusätzlich Petechien, Schleimhautblutungen, Hämatome)

NMH/UFH: Protamin, 2- max 5 ml (1400 Heparin-Antidot IE/ml = 10 mg und 1000 IE NMH/ml) i.v.; Cave schnellere Elimination als UFH/NMH

OAK: Vitamin K i.v. oder per os, FFP, Prothromplex (Prothrombinkomplex-Gerinnungsfaktoren)

Perioperative TE-Prophylaxe bei Patientin mit vorbestehender OAK 

Im Vorfeld:

Stopp OAK 5-7 Tage präoperativ, Bestimmung INR nach 2-3 Tagen

Falls OAK in hochprophylaktischer Dosis (= standard/mittleres TE-Risiko) (s. Indikationen) Start Fragmin® 100 IE/kg 1x/d wenn INR<2.0

Falls OAK in therapeutischer Dosis (=hohes TE-Risiko) (s. Indikationen) Start Fragmin® 100 IE/kg 2x/d wenn INR<2.0

Präoperativ:

Therapeutische oder prophylaktische NMH-Dosis (i.d.R. 5000 IE Fragmin®, bei hohem Blutungsrisiko 2500 IE)

Postoperativ:

6h postoperativ Fragmin® 75 IE/kg

1. postop Tag: 

Wiederbeginn Fragmin® wie o.g. (hochprophylaktisch 100 IE/kg 1x/d bzw therapeutisch 100 IE/kg 2x/d) überlappend mit OAK (i.d.R. Marcoumar®) ab Abend der Operation oder 1. postoperativem Tag, sobald INR 2x im Zielbereich Stopp NMH

  

Perioperatives Management bei Rivaroxaban (Xarelto®)

Präoperativ

Letzte Einnahme 24 h vor Operation (falls hohes Blutungsrisiko allenfalls 36-48 h vorher), am Tag vor Eingriff sollte also kein Xarelto® eingenommen werden

Spätestens 18 h vor Punktion/Katheterentfernung (10 mg), bei höheren Dosen (15-20 mg Xarelto®/d) > 24 h bis zum Eingriff warten

Postoperativ

Wiederbeginn am 1. postoperativen Tag

Frühestens 6 h nach Punktion/Katheterentfernung, bzw 24 h nach traumatischer Punktion

Falls perioperatives Bridging mit NMH, Umstellung von NHM auf Xarelto® einfach durch Ersetzen der nächst-vorgesehenen NHM-Dosis mit Xarelto®

 

Perioperatives Management bei Patientinnen mit vorbestehender Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel/ASS

Duale Hemmung (ASS + Clopidogrel) meist bei St.n. Koronar-Stent-Einlage oder bei akutem Koronarsyndrom

Bei Primärprophylaxe: Stopp ASS/Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage präoperativ (RS Hausarzt)

Im Rahmen einer Sekundärprophylaxe sollte ASS meist weiter gegeben werden (RS Hausarzt)

Bei niedrigem Risiko (s. Liste): ASS weiter, Clopidogrel stoppen, bei grosser Tumorchirurgie ev. beides stoppen

Bei mittlerem/hohem Risiko (s. Liste):

  • Falls elektiver Eingriff: OP verschieben bis Clopidogrel gestoppt werden kann
  • Falls Notfall/nicht verschiebbarer Eingriff: ASS und Clopidogrel weiter bei hohem Risiko; bei mittlerem Risiko kann Clopidogrel allenfalls vorübergehend gestoppt werden (grosszügig RS Hämatologie)

 

Perioeratives Bridging mit NMH ist nicht üblich! Falls Clopidogrel perioperativ gestoppt wird, postoperativ schnellstmöglich wiederaufnehmen

Laborkontrollen

OAK: Zielbereichkontrolle mit INR (hochprophylaktisch 2 - 3, therapeutisch 2.5 - 3.5)

NMH: Kontrolle des Anti-Faktor-Xa

  • NMH: 2-4 h nach s.c. Gabe nur in AUSNAHMEFÄLLEN (Niereninsuffizienz, SS, >100 kg/
  • Zielbereich:
  • Prophylaktisch 0.2 – 0.4 U/ml
  • Hoch-prophylaktisch 0.3 – 0.5 U/ml
  • Therapeutisch, in 2 Gaben 0.5 – 1.0 U/ml
  • Therapeutisch, in 1 Gabe 0.8 – 1.6 U/ml

UFH: aPTT, (AT III, Anti-Faktor-Xa)

  • aPTT: Kontrolle initial 6-stündlich, bis erreichen des steady state, danach 24-stündlich im steady state (Zielbereich: c.a. 1.5 – 3x aPTT-Verlängerung)
  • Kontrollen nach Dosisanpassungen wieder 6-stündlich bis Erreichen des neuen steady state
  • Allenfalls Dosisanpassung abhängig von der aPTT nötig

Anti-Faktor-Xa-Zielbereich (Dosisanpassungen auch anhand des Heparinspiegels möglich, idR aber nur in Ausnahmefällen bei Überdosierung oder gestörter PTT-Bestimmung):

Prophylaktisch > 0.15 U/ml

Hoch-prophylaktisch 0.15 – 0.3 U/ml

Therapeutisch 0.35 – 0.7 U/ml

AT III-Mangel: Ein Mangel an AT III setzt die Wirkung von UFH herab!!

Rivaroxaban

Bestimmung des Anti-Faktor-Xa Xarelto® (Spitzenspiegel nach 2-4 h)

Literatur

Daniel Hayoz, Hans-Peter Kohler, Donat R. Spahn;
Prävention der venösen Thromboembolie in Medizin und Chirurgie. 9. ACCP-Guidlines über antithrombotische Behandlung.
Schweiz Med Forum 2013; 13(33):619-620

Caprini JA.
Thrombosis risk assesment as a guide to quality patient care.
Dis Mon. 2005; 51:70-8

Barbara Meyer et al.
Periinterventionelles Management der oralen Antikoagulation: Fallbeispiele und Empfehlungen.
Schweiz Med Forum 2003; 9: 213-218

Axel Schlitt et al.
Perioperativer Umgang mit Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern.
Dtsch Arztebl 2013; 110(31-32)

Michael Nagler et al.
Periinterventionelles Management der Antikoagulation und Antiaggregation. Schweiz Med Forum 2011;11(23–24):407–41

Autor: Ivo Fähnle
Autorisation: Andreas Günthert
Version: 21.03.2017
Gültigkeit 31.12.2018