Management bei Gestational trophoblastic diseases (GTD)

08.11.18 - Management bei Gestational trophoblastic diseases (GTD)

Inhaltsverzeichnis

CAVE

  • nicht jede Missed Abortion, PUL/EUG führt zu GTD, (mögliche HCG –Persistenz möglicherweise durch konservatives Vorgehen, unvollständige OP bedingt…)
  • nicht jede (Partial-)Mole führt zu GTD
  • GTD auch nach unauffälliger Geburt möglich

Definition persistierende GTD

  • HCG-Persistenz über 6 Mte nach Abschluss Schwangerschaft
  • >10% Anstieg HCG in 2 Wochen (nach Schwangerschaft /Curette)
  • >4 HCG-Werte mit Plateau (nach Schwangerschaft /Curette)

Pathogenese, Aethiologie:

  • verlängerte Follikelphase am Rande der fertilen Lebensphase, Vitamin A-Stoffwechselstörung, Schwermetallbelastung, Unterernährung

Partialmole:

  • 2% Risiko für GTD, Triploidie (2/3 väterlich), Embryonalanlage vorhanden, wenig Atypien

Komplette Mole:

  • bis 20 % RisikoGTD, leere Eizelle mit väterlich haploidem Spermium (46XX),keine Fetalanlage, Anti-D nicht nötig

Inzidenz: Blasenmole:

1:600, Asiatinnen, sehr junge, sehr alte Schwangere

Symptome: (Partial-)Mole:

zu grosser Uterus für Gestationsalter, Blutungen, Hyperemesis, Präeklampsie in Frühschwangerschaft, Hyperthyreose

Therapie Molen:

Saugcurettage mit Sonokontrolle

(Prostaglandine zum Primen sind umstritten, da fraglich häufiger GTD?)

Bereitstellen von EC-Konzentraten (2EC, OA Gyn anwesend im OP)

HCG-Kontrollen wöchentlich bis 2 Werte unter Nachweisgrenze;

nur bei kompletter Mole: danach mtl Kontrollen für 6 Mte mit 6 (-12?) Mte Antikonzeption

Bei HCG-Plateau oder –Persistenz (villöse GTD) und HCG< 1500: Re-Curettage

Diagnostik:

HCG korreliert sehr gut mit Krankheitsverlauf. Es soll zur HCG- Bestimmung ein Array verwendet werden, der auch irreguläre HCG –Formen detektieren kann.

Definition persistierende GTD nach Leitlinie

Inzidenz: Blasenmole:

1:600, Asiatinnen, sehr junge, sehr alte Schwangere

Symptome: (Partial-)Mole:

zu grosser Uterus für Gestationsalter, Blutungen, Hyperemesis, Präeklampsie in Frühschwangerschaft, Hyperthyreose

Therapie Molen:

Saugcurettage mit Sonokontrolle

(Prostaglandine zum Primen sind umstritten, da fraglich häufiger GTD?)

Bereitstellen von EC-Konzentraten (2EC, OA Gyn anwesend im OP)

HCG-Kontrollen wöchentlich bis 2 Werte unter Nachweisgrenze;

nur bei kompletter Mole: danach mtl Kontrollen für 6 Mte mit 6 (-12?) Mte Antikonzeption

Bei HCG-Plateau oder –Persistenz (villöse GTD) und HCG< 1500: Re-Curettage

Diagnostik:

HCG korreliert sehr gut mit Krankheitsverlauf. Es soll zur HCG- Bestimmung ein Array verwendet werden, der auch irreguläre HCG –Formen detektieren kann.

Definition persistierende GTD nach Leitlinie

Histopathologie nach Leitlinie

nicht villöse GTD:

PSTT: (Plazentabetttumor), selten (2%), azyklische Blutungen, Ki 67 um 20%, ev Amenorrhoe, schlechtes Therapieansprechen, Th: Curette, ev HE, zeitnahe Chemotherapie

EPS: (Hyperplastische Implantationsstelle), Ki 67 1%, Zufallsbefund bei Cur oder HE, Th: Curette, keine Chemo

PSN: (Plazentabettknoten), benigner Zufallsbefund bei Curetten, Th: keine

ETT: (epitheloider Trophoblasttumor) sehr selten (1.4%), dysfunktionale Blutung nach normaler Geburt, grosser, Uterus hohe Mortalität, schlechtes Chemoansprechen, 40% Lungenmetas; Th: HE bei Metas und Polychemo

Chorion-CA: hohes Ki 67, Angioinvasion, 50% ausgehend von Mole, dysfunktionale Blutung, Th: Saugcurette und schnellstmöglichst Chemo, keine primäre HE! (Disseminierung von Tumorzellen)

FIGO-Risk- Score

Persistierende GTD werden am Tumorboard vorgestellt!

TVUS, HCG-Bestimmung und Umgebungsabklärung mittels PET-CT

Therapie persistierende GTD:

Curettage (Therapie und Diagnostik) gefolgt von Chemotherapie gemäss Risikostratifizierung nach FIGO Risk-Score.

Nach Erreichen von negativen HCG-Werten werden noch 3 Konsolidierungszyklen Chemotherapie verabreicht.

Bei Chemoresistenz (siehe Definition Leitlinie) Behandlung gemäss Leitlinie. Umgebungsabklärung wiederholen!

Chemotherapie

Methotrexat: 50 mg i.m. d 1,3,5,7 und Folsäure 15 mg p.o., d 2,4,6

EMA-CO: Tag1: Etoposid 100 mg/m2, MTX 300 mg/m2, Adriamycin D 0.5 mg

Tag 2: Etoposid 100 mg/m2, Adriamycin D 0.5 mg, Folat 15 mg p.o. alle 12 h

Tag 8: Cyclophosphamid 600 mg/m2, Vincristin (Oncovin) 0.8 mg/m2

EP-EMA: Tag 1: Etoposid 150 mg/m2, Cisplatin 75mg/m2

Tag 8: Etoposid 150 mg/m2, MTX 300 mg /m2, Adriamycin D 0.5 mg

Tag 9 -10: Folat 4 x 15 mg alle 12 h

BEP: Tag 1: Bleomycin 30 mg

Tag 1 -5: Etoposid 100 mg/m2, Cisplatin 20 mg/m2

Tag 8: Bleomicin 30 mg

Ev. Induktionschemo bei Risk-Score>12 zur Reduktion von hämorrhagiebedingten Todesfällen: 1 – 3 Zyklen Etoposid 100 mg/m2 d 1,2,q7 und Cisplatin 20 mg/m2 d1,2,q7

Nachsorge

Partialmole: HCG-Kontrollen wöchentlich bis 2 Werte unter Nachweisgrenze.

Blasenmole (komplette Mole): HCG-Kontrollen wöchentlich bis 2 Werte unter Nachweisgrenze, danach mtl. HCG-Bestimmung für 6 (- 12) Mte.

Literatur

Autor: S. Meili
Autorisiert: B.Kipp
Version:08.11.2018
Gültig bis:31.12.2019