Laparoskopische Hysterektomie

Inhaltsverzeichnis

Standardmethode bei benigner Indikation ist die TAIL-hysterectomy:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2914872/pdf/10397_2010_Article_569.pdf

Für die Hysterektomie bei nicht-benigner Indikation stehen nicht ausreichend Erfahrungen zur Verfügung und es wird die extrafasziale Hysterektomie bevorzugt.

Ein Sonderfall ist die LASH, die auf Wunsch der Patientin und bei kombinierten Deszensus-Eingriffen durchgeführt wird. Hierbei ist praktisch immer ein Morcellement erforderlich, siehe dazu unten.

Zur Verfügung stehende Manipulatoren:

Standard-Hysterektomie: Rumi II-Koh-Manipulator

 

ab Uterus > 200g: Keckstein-Manipulator

bei Endometrium-/Zervix-CA: Secufix mit Vakuum (Wolf)

Nach Entfernung aus Uterus: nochmalige Desinfektion des Scheidenendes mit Betadine und Einlage Lampengriff oder Occluder-System.

Für den Eingriff ist die Einlage eines Blasenkatheters obligat, bei dem Secufix-Manipulator muss dieser bereits vor Einlage des Manipulators gelegt werden.

Vaginalverschluss

In Abweichung zur TAIL erfolgt der Vaginalverschluss laparoskopisch 2-schichtig, Stratofix 2-0

1. Reihe fortlaufend alle Vaginalschichten erfassen, 5 mm Schritte, min. 5 mm Wundrand fassen, so wenig wie möglich koagulieren

2. Reihe fortlaufend das Peritoneum über dem Vaginalstumpf

Sollte die Vaginalhaut laparoskopisch nicht optimal erreichbar sein und/oder von vaginal ein besserer Zugang möglich sein, dann erfolgt der Vaginalverschluss von vaginal mit Einzelknopfnähten Vicryl 2-0. Der Operateur sollte dies individuell unter Berücksichtigung des erhöhten Risikos zu einer Vaginalstumpf-Dehiszenz und Fistelbildung bei eine laparoskopisch durchgeführten Naht entscheiden.

Entfernen des Blasenkatheters grundsätzlich auf dem Operationstisch vor dem Umlagern, es sei denn der Operateur gibt eine andere individuelle Anweisung.

Postoperativ

Eine Aufklärung über reduzierte körperliche Belastung und Vulnerabilität des Vaginalstumpfes erfolgt vor Austritt der Patientin.

Vor Austritt, spätestens aber bei der postoperativen Kontrolle, erfolgt eine Nierensonographie.

Die erste postoperative Kontrolle erfolgt nach Möglichkeit durch den Operateur, es sei denn der Operateur gibt in Absprache mit dem Zuweiser eine andere Anordnung. Die postoperative Kontrolle wird bereits im Operationsbericht geregelt.

Morcellation

Sollte bei einer Hysterektomie potentiell ein vaginales Morcellement notwendig sein, dann muss präoperativ eine Risikostratifizierung erfolgen (Günthert et al. 2015).

Bei niedrigem Risiko wird kein Endobag benötigt, bei mittlerem Risiko erfolgt das Morcellement von vaginal im Endobag (Endo Catch II 15mm) mit Unterstützung des Okkludersystems (s. dazu auch Video):

Morcellation Video final.m4v

 

Im Falle einer LASH (laparoscopy-assisted supracervical hysterectomy), die auf Wunsch der Patientin oder bei bestimmten Deszensus-Indikationen angeboten wird, ist praktisch immer ein Morcellement mit einem Power-Morcellator erforderlich. Entsprechend wird auch hier eine Risikostratifizierung durchgeführt, bei notwendigem Morcellement steht hierfür ein spezieller Sack der Firma AMI zur Verfügung:

 

In jedem Fall muss vor einem Morcellement die Patientin für das vorhandene Risiko einer Tumorzellverschleppung aufgeklärt sein. Das Risiko liegt ungefähr zwischen 0.1 und 0.4%, dass ein Sarkom akzidientiell morcelliert wird. Bei Durchführung der entsprechenden Risikostratifizierung ist das Risiko einer Tumorzellverschleppung < 0.1%.

Für die Ermittlung des individiuellen Risikos werden insbesondere folgende Parameter herangezogen:

  • Alter der Patientin > 50 Jahre
  • Wachstum uteriner Raumforderung nach der Menopause ohne HRT
  • Verdopplung des Volumens innerhalb der letzten sechs Monate
  • Klinische Symptomatik
  • suspekte Vaskularisation im Ultraschall
  • ggf. Beurteilung im MRI

Literatur:

Hohl M., Hauser N.
Safe total intrafascial laparoscopic (TAIL) hysterectomy: a prospective cohort study.
Gynecol Surg 2010;7:231-239.

A. R. Günthert et al.
Safe vaginal uterine morcellation following total laparoscopic hysterectomy.
Am J Obstet Gynecol 2015 212:546.

M.D. Blikkendaal et al.
Vaginal Cuff Dehiscence in laparoscopic hysterectomy; influence of various suturing methodes.
Gynecol Surg 2012;9:393-400.

P.D. Iaco et al.
Transvaginal evisceration after hysterectomy: is vaginal cuff closure associated with a reduced risk?
Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol 2006;125:134-8.

S. Ucella et al.
Vaginal cuff dehiscence in a series of 12,398 hysterectomies: effect of different types of colpotomy and vaginal closure.
Obstet Gynecol 2012;120:516-23.

C.C. Shen et al.
Comparison of one- and two-layer vaginal cuff closure and open vaginal cuff during laparoscopic assisted vaginal hysterectomy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:474-80.

H. C. Hur et al.
Vaginal Cuff Dehiscence After Different Modes of Hysterectomy.
Obst & Gynecol; 2011;118,794-801.

Autor: A. Günthert
Autorisation: A. Günthert
Version: 22.03.2017
Gültigkeit 31.12.2018