Endometriose

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Perioperatives Management Endometriose

Die Diagnostik und Therapie der Endometriose orientiert sich an der S2K-Leitlinie und der EHSRE Guideline

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-045l_S2k_Diagnostik_Therapie_Endometriose_2013-10.pdf

ESHRE guideline on endometriosis 2013.pdf

Erstkonsultation

Zuweisung
Erstkonsultation in Endometriosesprechstunde einschreiben, Dauer in der Regel 60min

Interne Patientin
Je nach Situation direkte Besprechung der Situation obligat mit Beizug OA, wenn möglich Beizug potentieller Operateur, Folgetermin in Endometriose-Sprechstunde optional.

Anamnese
Eine genaue Anamnese-Erhebung ist sehr wichtig. Hinsichtlich einer möglichen Operation ist es für den Operateur insbesondere sehr wichtig, welche Beschwerden vorliegen. Die genaue Beschreibung der Beschwerden ist essentiell!

Gewisse intraoperative Entscheide können nur bei genauer Kenntnis (und Dokumentation) der Beschwerden getroffen werden!

Besonders zu beachten

  • Dysmenorrhoe (primär, sekundär)
  • Dyspareunie
  • Darm-Beschwerden, Defäkations-Beschwerden, Dyschezie, Blut ab ano
  • Blasen-Beschwerden, Miktions-Beschwerden, Makrohämaturie
  • Andere Unterbauch-Schmerzen
  • Zyklus-Abhängigkeit der Beschwerden
  • Genaue Zyklus-Anamnese
  • Genaue Erhebung von Verwendung von Hormonpräparaten (Pille, Kontrazeption, andere)

 Befunderhebung

  • Palpation von Abdomen und Nierenlogen
  • Äusseres Genitale inkl. Perianal-Region genau inspizieren
  • Spekular-Untersuchung, insbesondere auch gesamte Fornix einsehen!
  • Bimanuelle Untersuchung: Resistenzen, Schmerzen. Obligat rekto-vaginale Palpation zur Beurteilung des Septum rektovaginale

-       Ultraschall TVUS:

  • Uterus: Zyklus-Stand und Endometrium passend, Anhalt für Adenomyose (ungleiche Dicke von Hinter- u. Vorderwand, inhomogene Bereiche, Lakunen, ihomogene Perfusion)
  • Ovarien: Zyklus-Stand passend? Adnexbefunde?
  • Harnblase, Spatium vesicouterinum: Knoten / Raumforderungen? Falls ja, Perfusion?
  • Septum rektovaginale / Douglas: Knoten / Raumforderungen? Streifige Verschattungen? Falls ja, Perfusion?
  • Ultraschall Nieren: Stauung?

-       Weitere Untersuchungen je nach Symptomatik:

  • bei Hämaturie Zystoskopie
  • bei Hämatochezie: Rekto-Sigmoidoskopie

Beurteilung und Procedere
Folgende Punkte erschweren die Diagnosestellung einer Endometriose:

  • keine spezifische Symptomatik
  • keine Korrelation zwischen Symptomatik und Ausdehnung einer Endometriose
  • Diagnosesicherung nur invasiv möglich (Biopsie, Laparoskopie)

Aus den oben genannten Gründen muss sorgfältig abgewogen werden, wie wahrscheinlich eine Endometriose ausserhalb des Uterus ist und die Operations-Indikation muss gut überlegt sein.

Je nach Beschwerden und Wunsch der Patientin muss die Option einer empirischen medikamentösen Therapie erwogen werden.

Bei Vd. a. eine reine Adenomyose (dominierend Dysmenorrhoe, TVUS-Befund) ist eine Laparoskopie kaum erfolgsversprechend, ev. Indikation für Mirena-IUD

Kinderwunsch
Bei vorliegendem Kinderwunsch grosszügige Rücksprache mit Kinderwunsch-Team (falls Patientin nicht ohnehin primär dort eingeschrieben wird).

Aufgrund des spekulativen Charakters der Operations-Aufklärung sollte diese im Zweifelsfall bei einem Operateur in der Endometriose-Sprechstunde stattfinden. Eine Aufklärung über eine reine „diagnostische Laparoskopie“ ist bei Vd. a. Endometriose nicht sinnvoll!

Bei V. a. Befall Septum rectovaginale dringend Abklärung des Wunsches zur operativen Sanierung, auf Darmteilresektion und Anus praeter aufklären!

Grundsätze für Dokumentation

  • Jede Endometriose hat ein Stadium!
  • rASRM-Stadium (Siehe unten): am gebräuchlichsten, gut geeignet für Endometriose im kleinen Becken, wenig geeignet für extrapelvine oder extragenitale Endometriose, beschränkt geeignet für tief infiltrierende Endometriose.
  • ENZIAN: analog Tumor-Stadien, besonders geeignet für tief infiltrierende Endometriose, wenig geeignet für extrapelvine, extragenitale Endometriose.

  • Jede Diagnose mit Stadium, präoperativ ergänzt mit „Verdacht auf“ oder je nach Situation „mindestens / whs.“
  • Extrapelvine / extragenitale Endometriose deskriptiv in der Diagnose erfassen!
  • OP-Bericht: genaue Beschreibung der Lokalisation und Ausdehnung, in der Regel rASRM-Stadium inkl. Punktescore genau dokumentieren, definitive Festlegung der korrekten Diagnose

Einige Grundsätze für die Operation

  • Idealerweie sollte im Rahmen der Erst-Operation sämtliche erkennbare Endometriose entfernt werden
  • Endometriome:
  • Zystenbalg muss entfernt werden
  • Keine Koagulation des Zystenbalges als Alternative zur Entfernung!
  • Keine Evidenz bezüglich Mindest- oder Maximal-Grösse für Resektion
  • CAVE: Verlust von Ovarialreserve durch Zysten-Enukleation!
  • Vd. a. Darmbefall / Rektum-Befall / Befall des Septum rektovaginale: im Zweifelsfall Darmvorbereitung ambulant gemäss Schema unten (Anleitung und Rezept mitgeben). Je weiter distal der Darmbefall, desto wichtiger ist die Darmvorbereitung. Bei Rektumbefall obligat!
  • Bei Vd. a. Darmbefall: OP-Anmeldung nach Rücksprache mit Operateur, Hintergrund muss ggf. geplant werden. Chirurgie-Standby muss angemeldet werden.

 Einige Grundsätze für die hormonelle Therapie

 Mögliche hormonelle Therapien sind:

  • Gestagene (Evidenz-Level A)
  • Gestagen-Antagonisten (Evidenz-Level A)
  • GnRH-Analoga (Evidenz-Level A)
  • hormonelle Kontrazeption (Evidenz-Level B) 

Wunsch und Präferenz der Patientin, Nebenwirkungen, Effizienz und Kosten sollten bei der Auswahl einer hormonellen Therapie berücksichtigt werden.
GnRH-Analoga sind in der Regel Therapie der 2. Wahl.

Einige Grundsätze zum Kinderwunsch
Asymptomatische Endometriome: sorgfältige Abwägung in Zusammenarbeit mit Kinderwunsch-Team ob OP sinnvoll ist

Bei Kinderwunsch ist eine hormonelle ovarielle Suppression nicht sinnvoll und verbessert die Fertilität nicht!

  • bei Infertilität und Endometriose:
    Insemination + Stimulation besser als abwarten (Hypothese: Tubenfunktion gestört)

        ASRM I/II

        bei ASRM I/II innert 6 Monaten nach OP

  • Stimulation erhöht Rezidivrate nicht
  • Hormonbehandlung nützt nichts, weder mit noch ohne OP
  • Nutzen der Exzision von tief infiltirender Endometriose unklar, es ist jedoch grundsätzlich ein Nutzen für die Resektion von Endometrioseherden bezüglich Fertiliät belegt.
  • Destruktion von Herden: Laser besser als Strom
  • Endometriose und Infertilität sind häufig assoziiert, die Kausalität ist unklar
  • Endometriose problematischer als Tubenfaktor bei IVF
  • SS-Rate bei IVF nicht signifikant verändert ohne Endometriose oder mit ASRM I / II

Aber: SS Rate bei IVF RR 0.46 für ASRM III / IV

 

Literatur

  • ESHRE Guidline on endometriosis 2013
  • American Society for Reproductive Medicine.
    Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 67 (5):817 (May 1997)
  • Haas D et al. The rASRM score and the Enzian classification for endometriosis: their strengths and weaknesses. Acta Ob Gyn Scand 2012.
  • Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertility and Sterility 2002;77(6):1148–55.
  • Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas >4 cm diameter improves fertility compared to drainage and coagulation (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002)

Autor: A. Dietrich, I. Fähnle, A. Günthert
Autorisation: A. Günthert
Version: 21.03.2017
Gültigkeit 31.12.2018