Ektope Schwangerschaft (PUL, EUG)

Einteilung

  • Tubargravidität (>90%) (1): ampullär, isthmisch
  • Interstitielle/Cornuale EUG (1-3%)
  • Cervix-Gravidität (< 1%)
  • Ovarielle-EUG (1-3%)
  • Abdominale EUG (1.4%)
  • Schwangerschaft in der Sectionarbe
  • Pregnancy of unknown location (PUL) 
  • Schwangerschaft Intramurale Gravidität (extrem selten)

Diagnostik

  • Anamnese: Risikofaktoren (St.n. Tubargravidität, St.n. Sectio oder andere Eingriffe am Uterus, St.n. Operationen an der Tube, St.n. Adnexitis/PID, St.n. rupt. Appendizitis/Divertikulitis, Colitis/M. Crohn, bekannte Endometriose, bzw Endometriose-typische Anamnese, Rauchen (Tubenmotilität!), IVF/ICSI, IUD)
  • Klinik: asymptomatisch, unspezifisch, Blutungen, Unterbauchschmerzen lateralisiert, hämorrhagischer Schock
  • Sonographie: leeres Cavum, Pseudogestationssack, freie Flüssigkeit, paraovarielle masse (Grösse ausmessen, Herzaktion/Vitalität?), Farbdoppler-Sonographie
  • Labor: beta-HCG (Korrelation mit sonographischem Befund: ab 1500 bis 2000IE/L sollte Gestationssack sichtbar sein (98%) (2); inadäquater Anstieg), Hg1, Blutgruppe, Leber- und Nierenwerte

Therapie

Medikamentös vs chirurgisch: bei adäquater Risikostratifizierung vergleichbar hinsichtlich Effizienz, Sicherheit und Fertilität (3, 4, 5). Bei Erfüllung der Kriterien zur medikamentösen Therapie, sollte diese bevorzugt werden. Erfolgsrate bei richtiger Selektionierung > 90% (6, 7, 8, 9)

Operation (Laparoskopie)

Indikationen:

  • Drohende oder erfolgte Ruptur, viel freie Flüssigkeit (Douglas und Morrison-Pouch)
  • Kreislaufinstabilität, stärkste Schmerzen/akutes Abdomen
  • beta-HCG > 5000 IE
  • Positive Herzaktion
  • Abgeschlossene Familienplanung bevorzugt Salpingektomie bds
  • Geplante IVF/ICSI und bekannte Hydrosalpinx
  • Nicht kontrollierbare Blutungen, bzw klinische Verschlechterung unter MTX-Therapie aller Arten der ektopen Schwangerschaft
    - Bei Schwangerschaft in Cervix/Sectionarbe und interstitiell über Hysterejtinue aufklären!
  • Versagen der medikamentösen Therapie
  • Grösse: 3-4cm
  • Mangelnde Compliance für Follow-up
  • Heterotope Gravidität mit intakter intauteriner Schwangerschaft
  • Kontraindikationen für Methotrexat

Vorgehen

  • Bei erwarteten grösseren Blutmengen 8mm Saugsystem installieren lassen
  • Fassen der Tube mit der atraumatischen Tubenfasszange (einzeln verpackt)
  • Primär Injektion von hochverdünntem Noradrenalin (1 Ampulle auf 1000ml NaCl; laminiertes Schema im OP) nach Legen der Zugänge durch die Bauchdecke in EUG, bzw in die Mesosalpinx (Blutversorgung) (Vermindert intraoperativen Blutverlust und senkt Risiko für Trophoblastpersistenz)
  • Salpingotomie mit der EUG-Monopolar-Nadel antimesenterial, Hydrodistension (CAVE: nicht Trophoblastgewebe im Bauchraum verteilen), wenn möglich Bergen im Beutel (Verschleppung, unvollständige Evakuation vermeiden)
  • Kompression zur Blutstillung besser als bipolare Blutstillung, ggf Anwendung von pro-koagulatorischen Substanzen
  • Eröffnete Stelle offen lassen, kein Benefit durch Verschluss (10, 11)
  • Ausreichend spülen
  • Oberbauch beurteilen: St.n. Chlamydieninfekt?

Wichtig

  • kein „Milking out“ bei ampullärer EUG (Risiko der Trophoblastpersistenz)
  • wenn möglich Salpingotomie (2 Studien zeigen ähnliche Fertiliätsraten nach Salpingotomie und –ektomie (12, 13)
  • Salpingotomie höhere Rate an Trophoblastpersistenz (Risiko von 4-15%) (14)
  • Risiko für EUG in der Folgeschwangerschaft ist vergleichbar (8% bei Salpingotomie vs 5% bei Salpingektomie) (12, 13)
  • Salpingektomie bei: unkontrollierter Blutung, stark beschädigter Tube, Revision nach Tubenerhaltendem Vorgehen, bei arbgeschlossener Familienplanung, KI für MTX; relative Gründe: Befund > 3-4cm, zukünftig geplantes IVF/ICSI, ipsilaterale Rezidiv-EUG

Follow-up

  • Nach Salpingektomie und histologischem Nachweis der EUG sind keine weiteren beta-HCG-Verlaufskontrollen mehr nötig; je nach Ermessen des Chirurgen (intraoperativer Verlauf) allenfalls 1 Messung nach 1 Woche, um einen deutlichen Abfall zu dokumentieren
  • Nach Salpingotomie: erste Labor-Kontrolle nach 48h, beta-HCG sollte um 50% gesunken sein; wöchentliche Kontrollen des beta-HCG bis der Wert einmalig (!) unter 2 U/L (laborspezifisch, externe Labors z.T. > 5 U/L als Cut-off).
  • Trophoblastpersistenz: bei Plateaubildung oder Wiederanstieg des beta-HCG-Werts im Blut, Indikation zur medikamentösen Therapie mit MTX nach dem Single-Dose Schema (s. Tabelle 1).

Keine Daten zum optimalen Intervall nach chirurgischer Therapie einer EUG und der nächsten Konzeption.

Zwecks Heilung der Tube 1-2 Zyklen bis zur nächsten Schwangerschaft abwarten.

Medikamentöse Therapie mit Methotrexat

Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten (z. B. Protonenpumpenhemmer, NSAR etc.)!

Indikation

  • 1° bei stabiler cervikaler oder Sectionarben-EUG (erhöhtes Blutungsrisiko bei primärer Operation)
  • Alle ektopen Schwangerschaften, welche die Einschlusskriterien erfüllen
  • Postoperative Trophoblastpersistenz nach Salpingotomie

Auswahlkriterien

  • Kreislaufstabilität
  • Kein AP auf Ruptur, drohende Ruptur/freie Flüssigkeit < 300ml
  • beta-HCG < 5000 IE/L (bis 5000 IE Erfolgsrate > 90% für MTX) (6, 7, 8, 9)
  • Kinderwunsch, Wunsch nach Tubenerhalt
  • Compliance hinsichtlich Follow-up
  • Grösse des Befundes < 3-4cm

Kontraindikation

  • Rupturierte EUG, viel freie Flüssigkeit
  • Kreislaufinstabilität
  • beta-HCG > 5000 IE/L
  • Positive Herzaktion
  • Laktation
  • Compliance nicht gewährleistet
  • Heterotope SS mit intakter intrauteriner Gravidität und Kinderwunsch
  • Auffälligkeiten im Blutbild
  • Auffällige Leber- und Nierenwerte, bekannte Leber- oder Niereninsuffizienz
  • Immundefekte, Magenulkus, Lungenerkrankungen
  • Überempfindlichkeit gegen MTX

Nebenwirkungen

  • Mukositis, Konjunktivitis
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
  • Transaminasenanstieg, Neutro-/Thrombozytopenie
  • Reizhusten

Wichtig: nicht mit NSAR kombinieren (Gefahr der Neutropenie, aplastischen Anämie, dyspeptischen Beschwerden), kein GV und keine schwere körperliche Anstrengung, Stopp Folsäure-Einnahme

Exspektatives Vorgehen

Voraussetzungen

  • Asymptomatische Patientin, V. a. bei Pregnancy of unknown location (PUL), vermuteter ektoper Schwangerschaft oder Tubarabort
  • Initiales beta-HCG < 1500 IU/L, sinkendes oder plateau-bildendes b-HCG
  • Keine bis minimal freie Flüssigkeit
  • Sonographische Regredienz des Befundes
  • Compliance für regelmässige Kontrollen

Vorgehen

  • Initial HCG-Kontrollen alle 48-72h
  • Bei dokumentiertem, deutlichem Abfall fortan wöchentliche Verlaufskontrollen mit Ultraschall und Kontrolle b-HCG bis unter die Nachweisgrenze

Single-dose systemic MTX does not have a larger treatment effect compared with expectant management in women with an ectopic pregnancy or a PUL and low and plateauing serum hCG concentrations. (15)

CAVE: Ruptur auch bei sehr tiefen oder negativen beta-HCG-Werten möglich, daher immer Klinik erfragen und Sono!

Nach MTX Therapie

  • orale Folsäure-Substitution
  • Fertilitäts-Rate nach Methotrexat und Salpingotomie ähnlich, Ovarialreserve nicht beeinträchtigt nach Methotrexat (3, 5, 16, 17, 18)
  • Risiko für erneute ektope Schwangerschaft nach Methotrexat ähnlich wie nach laparoskopischer Salpingotomie (19)
  • Intervall zur nächsten Konzeption: mind. 3 Monate (keine klare Datenlage), solange sichere Antikonzeption

Lokalisationsadaptiertes Management

Tubargravidität

  • medikamentöse Therapie zu bevorzugen falls möglich (s. Einschlusskriterien

Single-Dose-Schema

  • 50mg/qm i.m. (Fertigspritzen von der Spitalapotheke) (20)
  • kein sigifikanter Unterschied im Behandlungserfolg zwischen single.- und multi-Dose (laut Literatur bei ca 89-91% bzw 86-93%), daher single-dose für Tubargravidität, da weniger Nebenwirkungen (6, 7, 21, 22)
  • ca. 15-20% der Frauen brauchen eine 2. Dosis (2, 20)
  • s. Tabelle
  • (nach individuellem Entscheid multi-dose Schema möglich)

Interstitielle Schwangerschaft

  • CAVE: 20-50% Rupturgefahr, relativ früh schon in der Schwangerschaft (23)
  • Bei asymptomatischer, kreislaufstabiler Patientin ohne Anhalt auf Ruptur oder drohende Ruptur sowie vorhandener Compliance medikamentöse Therapie mit Methotrexat möglich (23, 24, 25, 26, 27)
  • Im Vorfeld über Hysterektomie aufklären

Methotrexat Multi-Dose-Schema

  • 1mg/kg KG i.m.
  • s. Tabelle
    Bei primär unsicherer Situation mit drohender Ruptur, fehlender Compliance oder klinischer Verschlechterung unter medikamentöser Therapie ist ein operatives Vorgehen zu wählen
  • Laparoskopische Cornuotomie und ipsilaterale Salpingektomie mit Resektion des interstitiellen Anteils der Tube inkl. etwas Myometrium
  • Primär intraoperativ Injektion von hochverdünntem Noradrenalin ins cornuale Myometrium und Vorlegen einer Tabaksbeutel-Naht
  • 2-schichtiger Verschluss von Myometrium und Serosa
  • bei unkontrollierbarer Blutung ev. Ligatur der aufsteigenden Äste der A. uterina
  • Fälle einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft nach operativer Therapie einer insterstitiellen EUG sind beschrieben (28)
  • Nach medikamentöser Therapie besteht ebenfalls ein unklares Risiko einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft (29)

Cervikale Schwangerschaft

  • Diagnostisches Merkmal: Sanduhr-förmiger Uterus mit aufgetriebenem Zervikalkanal
  • Differenzialdiagnose: Abort einer intrauterinen Schwangerschaft mit aktueller Lage im Zervikalkanal, Sliding sign
  • Bei unklarer Diagnose ev. Verlaufs-Ultraschall am Folgetag oder MRI
  • Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat (30, 31, 32)
  • Im Vorfeld über Hysterektomie aufklären 

Methotrexat Multi-Dose-Schema  (32, 33)

  • 1mg/kg KG i.m.
  • s. Tabelle

Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50 mg) (32) oder KCl (5 mmol/l) (32) bei vitalem Embryo (30, 31) zu verabreichen

  • operatives Vorgehen bei Versagen der medikamentösen Therapie oder bei schweren Blutungen
  • Ev. vorher: Ligatur der zervikovaginalen Äste der A. Uterina bei 3 und 9 Uhr, intrazervikale Applikation von hochverdünntem Noradrenalin und/oder Embolisation der A. uterina, bzw laparoskopisches Setzen von Bulldog-Klemmen zur Reduktion des Risikos einer schweren Hämorrhagie und Hysterektomie (34, 35)
  • Intraoperativ vorsichtige Dilatation des Zervikalkanales, Absaugen oder Curettieren
  • Postoperativ bei persistierender Blutung ggf Einlage Foley-Katheter in den Zervikalkanal 24-48h (fixieren mit Tabacks-Beutel-Naht)
  • Bei weiterhin persistierender Blutung bilaterale Ligatur der A. uterinae (31, 35)

Schwangerschaft in der Sectionarbe

  • Ektope Schwangerschaft im Myometrium einer Sectio-Narbe
  • Steigende Anzahl Sectiones erhöht Risiko nicht; Risiko nicht höher je kleiner Intervall von Sectio zu Konzeption (36)
  • Bei hämodynamisch stabiler Patientin primär konservativer, medikamentöser Therapieansatz mit Methotrexat
  • Über Hysterektomie aufklären


Methotrexat Multi-Dose-Schema

  • 1mg/kg KG i.m.
  • s. Tabelle

Alternativ:

  • Methotrexat 1mg/kg KG transvaginal unter transvaginal-sonographisch gesteuerter Kontrolle oder unter LSK-guidance in Fruchtsack applizieren (36)
  • Oder kombiniert intraamnial und systemisch Methotrexat im Single-dose Schema (37)
  • Operative Therapie nur bei Versagen der konservativen Therapie oder Uterusruptur (36): primär laparoskopisch; hysteroskopisches Vorgehen auch beschrieben (38); oder mit ultraschall gesteuerter Curettage, ev. nach vorhergehender Embolisation der A. uterina (39)
  • Allenfalls besteht ein erhöhtes Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nach ektoper Schwangerschaft in der Sectionarbe (36)
  • Die Uterotomie sollte nach Therapie einer ektopen Schwangerschaft in der Sectionarbe mit Methotrexat/operativ vor einer nächsten Schwangerschaft ggf Hysteroskopisch/hydrosonographisch Beurteilt werden (36
  • Keine Daten zum empfohlenen Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, eher bis zu 1 Jahr (36)

Abdominale Schwangerschaft

  • Implantation im Abdominalraum ausserhalb Uterus/Tube/Ovar (Omentum, Beckenwand, lig. Latum, Douglas, Milz, Leber, Darm, Diaphragma)
  • Maternale Mortalitätsrate 20%
  • Kein optimales Management festgelegt, jedoch ist eine Beendigung der Schwangeschaft bei Diagnosestellung indiziert
  • Problem: Management der Plazenta!
  • Allenfalls CT/MRI um die Gefässversorgung und Placentationsstelle zu beurteilen (40, 41)

Primär chirurgisches Vorgehen mit Laparoskopie (42, 43, 44)

Fortgeschrittene Schwangerschaften: Chirurgisches Vorgehen (ggf. primär Laparotomie):

  • Abhängig vom Ort der Implantation der Plazenta: Blutungsrisiko zu hoch, wenn Plazenta mit entfernt wird?
    • Ligatur Nabelschnur, Placenta in situ belassen
    • Ggf präoperativ Embolisation der Hauptgefässversorgung der Plazenta (45)
    • Postoperativ Monitoring der Patientin und der beta-HCG-Werte
    • Ev. postoperativ Intervention mit arterieller Embolisation oder systemischer Methotrexat-Gabe (Überwachung der Infektparameter) (46)
  • z.T. braucht es lange (Jahre), bis die Plazenta absorbiert ist, Risiko für Infektionen, Abszedierung, Sepsis, Obstruktionen, Bildung intestinaler Fisteln, Ruptur/Perforation (46)

Ovarielle Schwangerschaft

  • Diagnostik nicht einfach: historisch 4 Kriterien nach Spiegelberg 1978
  • Bei Patientin mit Kinderwunsch sollte in erster Linie die medikamentöse Therapie mit Methotrexat erfolgen (Erhalt der ovariellen Reserve), falls kein Anhalt auf Ruptur

Methotrexat Multi-Dose-Schema (keine Evidenz, Habbu et al. 2006 und Shamma el al. 1992 beschreiben erfolgreiche Therapie im single dose Schema (47, 48))

  • 1mg/kg KG i.m.
  • s. Tabelle
  • Alternativ: 50mg Methotrexat in Fruchthöhle applizieren (49)
  • Sollte eine primäre, operative Therapie nötig sein, bzw die medikamentöse Therapie versagen: Laparoskopische Zystektomie bzw Wedge-Resektion (50), nur in Ausnahmefällen Ovarektomie
  • CAVE: intraoperativ korrekte Diagnosestellung bei diagnostischer Laparoskopie bei schlechtem AZ bei V.a. (rupturierte) EUG nur in 28% der Fälle (51), DD hämorrhagische Corpus luteum Zyste, Endometriom etc.


Pregnancy of unknown location

  • Outcome der PUL: in 44-69 % failed PUL, intrauterine Schwangerschaft in 30-37 %, in 8-14 % ektope Schwangerschaft, persistierende PUL in 2-6 % (52, 53, 54)
  • V.a. bei positivem Kinderwunsch, bei asymptomatischer Patientin mit fehlender bis minimal freier Flüssigkeit exspektatives Vorgehen falls beta-HCG < 1500 IU/ml
  • Initial beta-HCG-Kontrollen alle 48-72h, nach deutlichem Abfall regelmässige, wöchtentliche beta-HCG-Kontrollen bis < 0.1 IU/ml

Systemische Therapie

Indikationsstellung Grosszügig, v. a. bei negativem Desiderium, bei Plateau-Bildung des beta-HCG oder im Verlauf Diagnose einer extrauterinen Gravidität (sollten die Kriterien für MTX erfüllt sein):

    Methotrexat Single-Dose-Schema

    • 50mg/qm i.m.
    • s. Tabelle
    • bei Kontraindikationen für medikamentöses Vorgehen (instabile Patientin, viel freie Flüssigkeit, starke Schmerzen) grosszügig ad diagnostische Laparoskopie

    WICHTIG: Die meisten dieser ektopen Schwangerschafts-Formen sind selten, und Therapieempfehlungen von kleinen Studien und case reports hergeleitet. Ein optimales Vorgehen daraus abzuleiten ist daher schwierig.

    Organisation

    • MTX muss in der genauen Menge in der Spitalapotheke bestellt werden, CAVE: Therapie am Wochenende vorbestellen (Formular im gynäkologischen Ambulatorium, s. Anhang)
    • Dokumentation im beta-HCG-Buch (Gynäkologisches Ambulatorium), beta-HCG-Verläufe am Rapport berichten
    • Info-Blatt für Patientinnen abgeben (s. Anhang)

    Behandlungstag

    Single dose Schema

    Multi dose Schema

    1

    Bestimmung beta-HCG; MTX 50mg/m2 KOF i.m. (s. Link unten)

    Bestimmung beta-HCG;

    MTX 1mg/kg KG i.m.

    2

    Leucovorin 7.5 mg per os

    3

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.

    Ultraschallkontrolle

    4

    Bestimmung beta-HCG;

    Ultraschallkontrolle

    Leucovorin 7.5 mg per os

    5

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.

    Ultraschallkontrolle

    6

    Leucovorin 7.5 mg per os

    7

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15% von Tag 4-7: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: 2. Gabe von MTX 50mg/m2 KOF i.m.

    Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;

    Ultraschallkontrolle

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.

    Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;

    Ultraschallkontrolle

    8

    Leucovorin 7.5 mg per os

    9

    10

    Bestimmung beta-HCG;

    Ultraschallkontrolle

    11

    12

    13

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall <15% von Tag 10 – 13 Gabe 3. Dosis MTX 50mg/m2 KOF i.m.

    Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;

    Ultraschallkontrolle

    14

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.

    Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;

    Ultraschallkontrolle

    15

    Leucovorin 7.5 mg per os

    16

    Bestimmung beta-HCG; Ultraschallkontrolle

    17

    18

    19

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall <15% von Tag 16-19 ad LSC

    20

    21

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: erneut MTX 1mg/kg KG i.m.

    Labor: Hg1, Leber- und Nierenwerte;

    Ultraschallkontrolle

    22

    Leucovorin 7.5 mg per os

    23

    24

    25

    26

    27

    Bestimmung beta-HCG;

    Abfall von >15%: beta-HCG-Kontrollen 1x/Woche bis 2x negativ

    Abfall <15%: Vorstellung Tumorboard

    Tabelle
    Single und multi dose Schema für Methotrexat-Verabreichung in EUG’s.

    Link für KOF-Rechner: http://halls.md/body-surface-area/bsa.htm

    Anm.: 1:
    Das Multi-Dose Schema wird in der Regel 1x durchgeführt (Tag 1-8). 5. Dosis MTX/Leucovorin am Tag 14 und 15 möglich (55, 56, 57)

    Anm 2:
    Sollte es im wöchentlichen followup der b-HCG-Werte zu einem Abfall zwischen zwei Messungen von < 15% kommen, Methtrexatgabe wiederholen (57) .


    Guideline zur Diagnostik und Therapie von gestationsbedingten oder nicht-gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen:

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC47728...

    Literatur 

    1. Bouyer J et al.
      Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases.
      Hum Reprod 2002; 17:3224.
    2. Barnhart KT et al.
      Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone.
      Obstet Gynecol. 1999;94(4):583.
    3. Mol F el al.
      Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expentant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis.
      Hum Reprod Update 2008; 14:309.
    4. Hajenus PJ, Mol F et al.
      Interventions for tubal ectopic pregnancy.
      Cochrane Database Syst Rev 2007; CD000324.
    5. Moeller et al.
      Success and spontaneous pregnancy rates following systemic me- thotrexate versus laparoscopic surgery for tubal pregnancies: a randomized trial.
      Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88(12):1331-7.
    6. Alleyassin A.
      Comparison of success rates in the medical management of ectopic pregnancy with single-dose and multiple-dose admnistration of methotrexate: a prospetive, randomized clinical trial.
      Fertil Steril 2006; 85:1661.
    7. Klauser CK et al.
      Methotrexate for ectopic pregnancy: arandomized single dose compared with multiple dose.
      Obstetrics and Gynecology 2005; 105:64S.
    8. Lipscomb GH el al.
      Predictors of success of methotrexat treatment in women with tubal ectopic pregnancies.
      N Engl J Med 1999; 341:19974.
    9. Menon S. et al.
      Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review.
      Fertil Steril 2007; 87:481.
    10. Tulandi T et al.
      Treatment of tubal ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingektomy.
      Fertil Steril 1991; 55: 53.
    11. Fujishita A et al.
      Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing.
      Hum Reprod 2004; 19:1195.
    12. Fernandez H el al.
      Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial.
      Hum Reprod 2013; 28:1247.
    13. Mol F et al.
      Salpongotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:1483.
    14. Farquhar CM
      Ectopic pregnancy.
      Lancet 2005: 366:583.
    15. van Mello NM,
      Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison.
      Hum Reprod. 2013 Jan;28(1):60-7.
    16. Wiser A et al.
      Effects of treatment of ectopic pregnancy with methotrexate or salpingectomy in the subsequent IVF cycle.
      Reprod Biomed Online 2013; 26:449.
    17. Oriol B et al.
      Systemic methotrexate to treat ectopic pregnancy does not affect ovarian reserve.
      Fertil Steril 2008; 90:1579.
    18. Buster et al.
      Reproductive Performance after Ectopic pregnancy. Semin
      Reprod 
Med. 2007 Mar;25(2):131-133.
    19. Gervaise A. et al.
      Reproductive outcome after methotrexate treatment of tubal pregnancies.
      Fertil Steril 2004; 82:304.
    20. Lipscomb GH et al.
      Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexat.
      Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1354.
    21. Bankhart KT et al.
      The medical management of ectopic pregnancy: a metaanalysis comparing „single dose“ and „multi dose“ regimens.
      Obstet Gynecol 2003; 101:778.
    22. Lipscomb GH et al.
      Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy .
      Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1844.
    23. Tulandi T, Al-Jaroudi D.
      Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons Registry.
      Obstet Gynecol. 2004;103(1):47.)
    24. Jermy K et al.
      The conservative management of interstitial pregnancy.
      BJOG 2004; 111:1283.
    25. Lau S et al.
      Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy.
      Fertil Steril 1999; 72:207.
    26. Moawad NS et al.
      Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy.
      Am J Obstet Gynecol 2010; 202:15.
    27. Corioni S et al,
      Interstitial pregnancy treated with a single-dose of systemic methotrexate: A successful management.
      J Res Med Sci 2015; 312-6.
    28. Weissman A et al.
      Uterine rupture following conservative surgery for interstitial pregnancy.
      Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 44:237.
    29. Downey GP et al.
      Spontaneous uterine rupture during subsequent pregnancy following non-excision of an interstitial ectopic gestation.
      Br J Obstet Gynaecol 1994; 101:162.
    30. Verma U1, Goharkhay N. et al.
      Conservative management of cervical ectopic pregnancy.
      Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):671-4.
    31. Yao M et al.
      Practical and current management of tubal and non-tubal ecctopic pregnancies. Current Problems
      Obstet Gynecol and Fertility 2000; 23:89.
    32. Kirk E1, et al. 
      The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr;27(4):430-7.
    33. Weibel HS.
      Multidose methotrexate treatment of cervical pregnancy.
      J Obstet Gynaecol Can 2012; 34:359.
    34. Ushakov FB et al.
      Cervical pregnancy: past and future.
      Obstet Gynecol Surv 1997; 52:45.
    35. Zakaria MA et al.
      Conservative management of cervical ectopic pregnancy: utility of uterine artery embolization.
      Fertil Steril 2011; 95:872.
    36. Seow KM et al.
      Cesarean scar pregnancy: issues in management.
      Ultrasound in Obstet Gynecol 2004; 23: 247-253.
    37. Timor-Tritsch IE1 et al.
      The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy.
      Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul;207(1):44.e1-13.
    38. Deans R et al.
      Hysteroskopic management of cesarean scar ectopic pregnancy.
      Fertil Steril 2010; 93: 1735.
    39. Yang H et al.
      Therapeutic effects of uterine artery embolisation (UAE) and methotrexate (MTX) conservative therapy used in treatment of cesarean scar pregnancy.
      Arch Gynecol Obstet. 2015 Sep 19.
    40. Jazayeri A et al.
      Diagnosis and management of abdominal pregnancy. A case report.
      J Reprod Med 2002; 47: 1047.
    41. Lockhat F et al.
      The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis and management of extra-uterine abdominal pregnancy.
      Clin Radiol 2006; 61:264.
    42. Gundabatulla SR et al.
      Primary Abdominal Pregnancy in the Uterosacral Ligament with Haemoperitoneum: A Near Miss.
      J Clin Diagn Res. 2014 May;8(5):OD08-9.
    43. Tanase Y1, et al.
      Successful laparoscopic management of a primary omental pregnancy: case report and review of literature.
      Asian J Endosc Surg. 2013 Nov;6(4):327-9.
    44. Gerli S et al.
      Early ultrasonographic diagnosis and laparoscopic treatment of abdominal pregnancy
      Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Mar 15;113(1):103-5.
    45. Bertrand G et al.
      Imaging in the management of abdominal pregnancy: a case report and review of the literature.
      J Obstet Gynaecol Can. 2009 Jan;31(1):57-62.
    46. Rahaman et al.
      Minimally invasive management of an advanced abdominal pregnancy.
      Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 2):1064-8.
    47. Habbu J, Read MD.
      Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate.
      J Obstet Gynaecol. 2006;26(6):587.
    48. Shamma FN et al.
      Primary ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate.
      Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 1307-8.
    49. Mittal S.
      Successful medical management of ovarian pregnancy.
      Int J Gynecol Obstet 80 (2003); 309-310.
    50. Rashmi Bagga et al.
      Failed medical management in ovarian pregnancy despite favorable prognostic factors – a case report.
      Med Gen Med 2006; 8:35.
    51. Hallatt JG.
      Primary ovarian pregnancy: a report of twenty-five cases.
      Am  J Obstet Gynecol. 1982; 143:55.
    52. Amer N et al.
      Pregnancy of unknown location: Outcome in a tertiary care hospital.
      J Pak Med Assoc 2015; 65: 1097-1101.
    53. Banerjee S, Aslam N, Zosmer N, Woelfer B, Jurkovic D.
      The expectant management of women with early pregnancy of unknown location.
      Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 231-6.
    54. Banerjee S, Aslam N, Woelfer B, Lawrence A, Elson J, Jurkovic D. Expectant management of early pregnancies of unknown location: A prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy.
      BJOG. 2001; 108:158-63.
    55. KT Barnhart et al.
      The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing 'single dose' and 'multidose' regimens.
      Obstet Gynecol. 2003 Apr;101(4):778-84.
    56. Tabatabaii Bafghi A et al.
      Fertility outcome after treatment of unruptured ectopic pregnancy with two different methotrexate protocols.
      Int J Fertil Steril. 2012 Oct;6(3):189-94.
    57. Lipscomb GH.
      Medical therapy for Ectopic Pregnancy.
      Semin Reprod Med 2007; 25: 93-98.

     

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    Fortbildung NFKL zum Thema ektope Gravidität 2015:

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    Autor: G. Hornke und A. Günthert
    Autorisation: A. Günthert
    Version: 20.03.2017
    Gültigkeit: 31.12.2018