Abnorme uterine Blutungen und Endometrium im Ultraschall

Inhaltsverzeichnis

Blutungsstörungen – abnorme uterine Blutungen (AUB)

Bei abnormen uterinen Blutungen besteht eine Indikation zur sonographischen Abklärung des Endometriums.

Es werden unterschieden und klassifiziert:

  • prämenopausale Blutungen
  • postmenopausale Blutung mit/ohne HRT
  • PALM-COEIN FIGO-Klassifikation 2011

(polyp; adenomyosis; leiomyoma; malignancy and hyperplasia; coagulopathy; ovulatory dysfunction; endometrial; iatrogenic; and not yet classified)

(Tabellen aus P. Stute, M. v. Wolff 2013)

Eine sehr gute Zusammenfassung über AUB gibt folgender Artikel:

praemenopausale_Blutungsstoerungen.pdf

Weitere Indikationen für eine Beurteilung des Endometriums im Ultraschall:

gestörte Frühschwangerschaft

  • mit Blutung
  • ohne Blutung

Sterilitätsabklärung
(wird hier nicht weiter erläutert, s. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin)

Phänomene im Ultraschall
Wer sollte überhaupt einen Ultraschall haben? Klare Indikationsstellung für eine gynäkologische Ultraschalluntersuchung, da falsch-positive Befunde mit einem nennenswerten Morbiditätsrisiko einher gehen.

Sonographische Beurteilung des Endomtriums

  • TVS: ist die Harnblase leer (Reverberationsartefakte)?; korrekte Bild- und Instrumenteneinstellung?
  • TRS: bei Vaginalstenose, Virgo, blutendes Zervixkarzinom etc.
  • TAS: volle Blase, bei RF > 10cm, Strukturen werden etwas grösser gemessen als sie sind

Beurteilung Endometrium:

zyklusabhängig

Anwendung der IETA-Kriterien (International Endometrium Tumor Analysis Group)

B-Mode

C-Mode

Sonohystero-graphie

Echogenität

Mittellinie

Junktionszone

Flüssigkeit im Cavum

Color Score

Gefässmuster:

Aufzweigungen

Anzahl Gefässe

Irreguläre Muster

Echogenität

EM-Oberfläche

Raumforderungen

Color Score


Doppler mit eingeschränkter Aussagekraft

  • atypische Gefässversorgung
  • niedrige Widerstandindizes
  • atypische Anastomosen
  • chaotischer Gefässverlauf
  • Der Fluss der Aa uterinae kann beim Zervixkarzinom einen Hinweis auf die Tumorgrösse geben (Bolla et al. 2015)

3D-Sonographie bei Uterusanomalien

Hydrosonographie

Orientierungswerte zur Grösse des Uterus in der TVS (deutlich grössere Werte in der TAS):

präpubertär

Nullipara

Multipara

postmenopausal

41 x 9 mm

76 x 29 mm

89 x 38 mm

variabel kleiner werdend

Schätzgewicht des Uterus nach Becker (gemessen in der TVS):

Länge (mm) x Breite (mm) x Tiefe (mm) x 0,00038 + 24 = Gewicht in g

Endometrium im US:

dickste Stelle wird als Bilayer im sagittalen Durchmesser gemessen, das Endometrium steht dabei senkrecht zur Schallrichtung.

Eine eventuelle Serometra oder ein abgrenzbarer Polyp oder ein Myom wird abgezogen

optimale Beurteilung des Cavum uteri 20.-25. ZT (auch für Diagnostik der Malformationen)

auffällig hoch, prämenopausal: Kontrolle post Mens.

normale maximale Werte als Orientierung (nach SGUM-GG):

prämenopausal

zyklusunabhängig

prämenopausal

4. – 6. ZT

postmenopausal ohne HRT

postmenopausal

mit HRT

12 mm

5 mm

5 mm

8 mm

Eine Indikation zur Abklärung beruht nicht allein auf der Höhe des gemessenen Endometriums. Die Wahrscheinlichkeit für ein Endometriumkarzinom bei Endometriumhöhe < 10mm ohne weitere Faktoren ist sehr gering.

Sero- oder Hydrometra

Diese gilt als eigenständiger Befund nicht als pathologisch und bedarf keiner weiteren Abklärung.

Postmenopausenblutung – Blutung im Senium

Grundsätzlich gilt bei der postmenopausalen Blutung, dass ein Malignom histologisch ausgeschlossen werden muss.

Ausnahmen:

einmalige Blutung ohne HRT und Endometrium homogen < 5mm: Zuwarten, da sehr geringes Malignitätsrisiko, am ehesten durch atrophes Endometrium bedingt

HRT und Endometrium homogen hoch aufgebaut: Abbruchblutung induzieren und Kontrolle im Intervall

Sonographischer Verdacht auf Polyp

Das Risiko für ein Malignom oder eine Atypie liegt insgesamt bei 1.15%, ohne stattgehabte Blutung noch deutlich kleiner.

Grundsätzlich gilt bei postmenopausalen Patientinnen, dass Polypen entfernt werden sollten, da sie als Indikatorläsion gewertet werden, wenn das Risiko auch mit 5% verhältnismässig gering ist.

Bei prämenopausalen Patientinnen ist dies im Gesamtbild zu evaluieren (Blutungsstörungen, Symptomatik, HCG etc.) und ein Zuwarten und Kontrolle ist meist gerechtfertigt (Gambadauro et al. 2014).

Endometrium unter Tamoxifen

Das Endometrium verändert sich sehr häufig unter Einnahme von Tamoxifen und umstritten ist der Stellenwert eines tolerablen Schwellenwertes der Endomtriumhöhe. Die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines Endometriumkarzinoms unter Tamoxifen-Einnahme ist erhöht, ein sonographisches Screening des Endometriums wird allerdings nicht mehr empfohlen. Eine Blutung bei postmenopausalen Patientinnen unter Tamoxifen muss dagegen zwingend abgeklärt werden (Gerber et al. 2000).

Typische Phänomene des Endometriums bei Tamoxifen-Einnahme im Ultraschall sind:

  • Vakuolen
  • Swiss-Cheese-Phenomen
  • hoch aufgebautes vom Myometrium schwer abgrenzbares Endometrium

echodichte Spots im Ultraschall

haben ohne weitere Symptome keinen pathologischen Wert

Endometriumkarzinom

Die Diagnose kann im Ultraschall nicht gestellt werden. Es kann ein suspektes Endometrium beurteilt werden, das im Zusammenhang mit der Klinik den Verdacht auf ein Endometriumkarzinom liefert.

Bei histologisch gesichertem Endometriumkarzinom ist der TVS dagegen sehr hilfreich hinsichtlich eines sonographischen präoperativen Stagings. Im TVS lassen sich folgende Strukturen mit hohem prädiktiven Wert evaluieren:

  • Infiltrationstiefe und Myometriumdicke, daher Abgrenzung Stadium Ia zu Ib
  • Befall der Zervix uteri
  • Ovarien
  • Aszites (evtl. falsch-positiv nach Hysteroskopie)

(Alcacàr et al. 2015, Pineda et al.2015)

Ein durch eine dänische Arbeitsgruppe aktuell publizierter multifaktorieller REC-Score (risk of endometrial cancer) liefert konkretere Hinweise für ein Endometriumkarzinom, dieser Score muss allerdings noch multizentrisch und prospektiv evaluiert werden. Ab einem REC-score von 4 muss von einem hohen Risiko ausgegangen werden (Dueholm, et al. 2014, Dueholm et al. 2015).

Adenomyosis uteri

Die Diagnose ist im Gesamtbild mit der Klinik zu stellen und kann im Ultraschall sehr variabel abgebildet werden:

  • echodichte Grenze an Endometrium zu Myometrium
  • auffällige Vaskularisation im Myometrium
  • zystische Anteile
  • Endometrium teilweise unscharf begrenzt
  • buckelige Wölbung des Myometriums