Präeklampsie, Schwangerschaftshypertonie und Eklampsie

26.10.17 - Medikation der Wahl bei Hypertonie im Wochenbett: Metoprolol, Lasix, Nifedipin CR, Enalapril, Hydrochorothiazid

13.09.17 - Inhaltsverzeichnis aktualisiert

12.06.17 - Link eingefügt Vorgehen im Anfall

Inhaltsverzeichnis

Definitionen und Allgemeines

PE:

  • Neu aufgetretene Hypertonie nach 20 SSW mit signifikanter Proteinurie
  • Auch ohne Proteinurie wenn Zeichen einer Multiorganerkrankung vorliegen (Thrombopenie, Anstieg der Leber- und Nierenwerte, Lungenödem, zentralnervöse Symptome)

Schwere PE (zusätzlich eines der weiteren Kriterien vorhanden):

  • RR ≥ 160/110 mmHg zwei Mal gemessen im Abstand von 4 Stunden bei Liegeruhe
  • Transaminasenanstieg um das Doppelte der Norm
  • persistierende schwere Oberbauchschmerzen, die nicht auf eine Therapie ansprechen und nicht anders erklärt werden können
  • Thrombopenie < 100 G/L
  • Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 500 ml/24h
  • Lungenödem
  • starke Kopfschmerzen, Sehstörungen bei Fehlen einer Alternativdiagnose
  • NEU: Schweregrad der Proteinurie zählt nicht mehr als Definitionskriterium der schweren PE

Eklampsie:

Tonisch-klonische Krampfanfälle die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können. Können von Zyanose, Zungenbiss, Urininkontinenz begleitet sein.

Signifikante Proteinurie:

≥ 30 mg/mmol im Protein-Creatinin-Quotienten. Jede Proteinurie ab 1+ im Stix gilt als auffällig und muss mittels Prot.-Creat.-Quot. bestätigt werden

Milde Hypertonie:

syst. 140-149, diast. 90-99 mmHg

Moderate Hypertonie:

syst. 150-159, diast. 100-109 mmHg

Schwere Hypertonie:

syst. ≥ 160, diast. ≥ 110 mm Hg

Cave:

HELLP:

in 15-20% ohne Proteinurie und / oder Hypertonie. CRP ist in 62% d.F. bei HELLP (nicht Folge einer Infektion) erhöht. Gerinnungsstörung häufiger.

Eklampsie:

In 14-34% ohne Hypertonie und Proteinurie. In 28-44% treten postpartal auf.

Weisskittelhypertonie:

können in bis zu 40% eine Gestationshypertonie und in bis zu 8% eine PE entwickeln.

Ungeeignete Massnahmen

  • Magnesium ist kein geeignetes Medikament zur RR Senkung
  • Kein routinemässiges Verbot von Sport. Keine routinemässige Arbeitsunfähigkeit. Dies ist bei der milden bis moderaten Gestationshypertonie genauso wie bei der gesunden Schwangeren handzuhaben.
  • Diätetische Salzrestriktion: Verhindert keine PE oder Gestationshypertonie. Kann jedoch den RR bei chronischer Hypertonie reduzieren.
  • Therapieentscheidungen sollten nicht auf Veränderungen der Proteinurie basieren

RR-Messung:

Messung im Sitzen nach 2 Minuten Ruhe
Manschette dem Oberarmumfang angepasst
Handmessgeräte können den RR niedriger messen

Labor

Kleines Gestoselabor:

Hg1, Creatinin, Harnsäure, ASAT, ALAT

Grosses Gestoselabor

Creatinin, Harnsäure, Na, Ka, Hg1, Bilirubin, LDH, Transaminasen, Gerinnungsstatus (Quick, INR, immer mit Fibrinogen als früher Parameter für DIC). Ggf. Mg-Spiegel

Spezielles HELLP-Verlaufslabor:

Haptoglobin, Fragmentozyten und CRP. Ggf. Verlaufslabor bei schwerem HELLP, keine Basis-PE-Diagnostik.

sFit-1/PIGF-Quotient:

nicht bei gesicherter Diagnose einer PE. Gehört nicht zum Gestosebasislabor und ist notfallmässig nicht verfügbar. Wenn > 85: Hinweis auf manifeste PE. Ist hilfreich zum Ausschluss der (kurz bevorstehenden oder manifesten) Präeklampsie bei Frauen mit präexistenten vaskulären oder renalen Erkrankungen.

Risikosenkung / Prävention

75 - 100mg Aspirin bei ab 12. SSW, Beginn spätestens 16. SSW bei

  • schwangerschaftsinduzierter Hypertonie / PE bei vorangegangener Schwangerschaft die zur Geburt vor 34 0/7 SSW geführt hat
  • präexistente Hypertonie (vor 20. SSW)
  • Systemischer Lupus erythematodes
  • Antiphospholipidsyndrom
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Präexistenter Diabetes Typ 1 und Typ 2
  • oder 2 der folgenden Risiken: 1. Schwangerschaft, > 40 Jahre, Schwangerschaftsintervall >10 Jahre, BMI >35, Mutter mit PE in Anamnese, Mehrlingsschwangerschaft



Weitere Risikofaktoren

Bilaterales Notching und RI-Erhöhung in art uterina jenseits 24. SSW, IVF / Eizellspende, Hydrops fetalis, Blasenmole, Triploidie

Screening

link zum Eintrag Fachl. Weisung SS-Ambi

Management der präexistenten Hypertonie und unkomplizierten Schwangerschaftshypertonie

Führt in 46% zu einer milden, in 10% zu einer schweren PE
Ziel RR < 150/100 mmHg, diastol. nicht < 80 mmHg; bei Endorganschaden 140/90 mmHg
Keine Medikamentöse Blutdrucksenkung ≤ 150/100 mmHg
Keine Antihypertensiva wenn RR-Messung zu Hause im Zielbereich
Hospitalisation ab 160/110 mmHg
Maternale Überwachung: RR-Selbstmessung, Proteinurietest mindestens alle 2 Wochen
Fetale Überwachung: ab 28 - 30 SSW alle 4 Wochen Biometrie, AFI, Doppler wenn in der Norm

Management der Präeklampsie

Hospitalisation ab 140/90 mmHg und signifikante Proteinurie

Maternale Überwachung: RR und Gestoselabor nach Schweregrad. Bei nachgewiesener signifikanter Proteinurie ist eine Verlaufskontrolle nicht sinnvoll

Bei Mg-Sulfat i.v.
siehe unten


Bei schwerer PE:

stündliche Mindesturinausscheidung mit DK: 0.5ml / kg KG/ h (Beispiel: Eine Frau die 70 kg wiegt muss mindestens 140 ml in 4 Std. ausscheiden)

Flüssigkeits- und Volumenmanagement:Beschränkung auf 80 ml/h

Pulsoxymetrie mindestens 4 x täglich

Bei HELLP: Labor initial alle 6-8 Stunden

Fetale Überwachung: ab 28 - 30 SSW alle 2 Wochen Biometrie, AFI, Doppler wenn in der Norm

Management der Eklampsie

Link zu Eklampsie

Link zu Flow Chart „Vorgehen im Anfall“ von JKO unter „Eklampsie“


Der maternale Zustand hat immer Vorrang gegenüber dem fetalen Zustand. Entbindung nach Stabilisierung der Mutter (Blutdruck, Eklampsie).

Entbindungsindikationen

  • schwere PE immer
  • refraktäre schwere Hypertonie (syst. ≥ 160, diastol ≥ 110 mm Hg) < 34. SSW
  • milde PE ab 37 0/7 SSW immer
  • Grauzone 34 0/7 bis 36 6/7 zwischen geplanter später Frühgeburt / IUFT und Risiko des Fortschreitens einer milden in eine schwere PE
  • HELLP
    • ab 34. SSW immer
    • wenn zusätzlich zu Hypertonie und Proteinurie Transaminasenanstieg um das Doppelte der Norm oder Thrombopenie unter 100 G/L
    • Konservatives Vorgehen bei Stabilisierung bis 34. SSW möglich. Ggf. Abwarten Abschluss LRI
  • Nierendysfunktion zusätzlich zu Hypertonie und Proteinurie:
    • Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 500 ml/24h
    • Bei neu aufgetretene oder zunehmende Nierendysfunktion ggf. Abwarten Abschluss LRI
  • Eklampsie immer nach maternaler Stabilisierung, ggf. nach Abschluss LRI
  • Entbindung auch ohne abgeschlossene LRI
    • Herzinsuffizienz
    • Lungenödem
    • schwere Niereninsuffizienz
    • Gerinnungsstörung
    • Schwere persistierende Oberbauchschmerzen
    • Schwere zentralnervöse Symtome
    • Pathologisches oder suspektes CTG

Verlegung auf intensivmed. Abteilung

  • Eklampsie
  • Oligurie < 0.5ml / kg KG/ h (Beispiel: Eine Frau die 70 kg wiegt muss mindestens 140 ml in 4 Std. ausscheiden)
  • Gerinnungsstörung
  • Herzinsuffizienz
  • Persistierende Hyperkaliämie
  • Ventilationspflichtige respiratorische Insuffizienz

Antihypertensiva

Prävention zerebraler Blutungen, Nierenversagen, Herzinsuffizienz

Initiale Behandlung immer unter CTG-Überwachung

Ziel RR: systolisch 140 – 150 mmHg, diastolisch 90-100 mmg Hg, nicht < 80 mmHg

  • Labetalol (Trandate®) oral Beginn mit 100 – 200 – 400 mg 3-4 x /d.

Maximal 2400 mg /d
Maximalen Plasmakonzentration nach 2 Stunden erreicht. Plasmahalbwertszeit 4 Std.

  • α-Methyl-Dopa (Aldomet®) oral Beginn mit 250-500 mg 2-4 x /d. Dosiserhöhung nach frühestens 48 h

Maximal 3 g /d
Maximalen Plasmakonzentration nach 3 Stunden erreicht. Plasmahalbwertszeit 105 Min.

  • Nifedipin (Adalat CR® 20 mg, 30 mg, 60 mg) oral Beginn mit 20 mg / d

Maximal 120 mg/d
Maximalen Plasmakonzentration nach 16 Stunden (Adalat CR 20), nach 12.5 Stunden (Adalat CR 30), nach 10.2 Stunden (Adalat CR 60) erreicht. Kontinuierliche Freisetzung während 24 Stunden.

    • Metoprolol (Beloc®) 2 x 50-100 mg/d

    4. Wahl wegen: höherer Inzidenz fetaler Hypoglykämien, fetaler Herzfrequenzabfälle, fetale Wachstumsrestriktion

    Akuttherapie der schweren Hypertension

    (systol. ≥160 mmHg und/oder diastol ≥ 110 mmHg)

    Wenn systolisch ≤ 180 mm Hg und leichte Kopfschmerzen

    Nifedipin-Tropfen (Nifedipin-ratiopharm Tropfen 20 mg/ml ®) Nifedipin ist bei Asthma gegenüber Labetalol (Trandate®) zu bevorzugen. Maximale Plasma- bzw. Serumkonzentrationen nach ca. 15 min erreicht. 1 ml entspricht 20 Tropfen.1 Tropfen enthält 1 mg Nifedipin. Für eine Dosis von 10 mg werden 10 Tropfen verabreicht.

    Labetalol (Trandate®) oral, 200mg, nicht bei Asthma, Wiederholung nach 30 Minuten


    wenn systolisch > 180 mm Hg oder wenn systolisch ≥ 160 mm Hg mit starken Kopfschmerzen

    Labetalol (Trandate®) intravenös

    Info Anästhesie

    Ladedosis

    1 Ampulle enthalt 100 mg / 20 ml. 1 ml enthält 5 mg Trandate®.
    Ladedosis mit Boli à 1-4 ml (=5-20 mg) i.v. über 2 Minuten
    Wiederholung alle 5 Minuten bis Zielblutdruck erreicht ist

    Erhaltungsdosis

    Beginn Erhaltung Erhaltungsdosis erst wenn Zieldruck erreicht
    Wenn Zieldruck nicht erreichbar oder refraktäre schwere Hypertonie => Sectio aus maternaler Indikation, auch wenn LRI nicht abgeschlossen
    2 Amp. Labetalol (Trandate®) (=200mg) in 160 ml in NaCl 0.9%
    Ergibt 200 ml Flüssigkeit mit 200 mg Trandate®, Endkonzentration 1 mg/ml
    Dosis initial 10 mg = 10 ml/h, alle 15 Min verdoppeln bis maximal 160 mg/h = 160 ml/h.

    Immer CTG-Überwachung bei Blutdrucksenkung in der akuten hypertensiven Krise.

    Die antihypertensive Therapie muss während der Geburt oder Sektio fortgeführt werden.

    Bei Lungenödem, Herzinsuffizienz:

    Furosemid (Lasix®) i.v.10-20 mg, ggf. Wiederholung, zuvor 500ml Volumen

    Antihypertensiva im Wochenbett

    Fortsetzen der antihypertensiven Medikation, jedoch Umstellung von α-Methyldopa auf präkonzeptionelle oder unten genannte Antihypertensiva.

    Generell grosszügigere Senkung als präpartal, da keine Gefahr plazentarer Minderperfusion. Ziel vor Entlassung unter 150/100 mmHg.

    Start antihypertensiven Medikation ab RR 150/100

    Reduktion der Medikation ab RR 140/90 bis 130/80 mmHg

    Achtung: NSAR tragen zur RR-Erhöhung bei und sollten durch andere Analgetika ersetzt werden.

    Die postpartale Hypertonie erreicht häufig am 5. Tag das Maximum infolge von Flüssigkeitsmobilisation von Ödemen und Rückgang der schwangerschaftsassoziiierten Vasodilatation.

    a) Metoprolol (Meto zeroc®, Metprolol® Beloc®, Lopresor®) statt Labetalol (Trandate®)

    • Meto-Zerok ist eine Retard-Form von Metoprolol, welche für die einmalige tägliche Gabe konzipiert ist.
    • Dosierung beginnend in der Regel mit 50mg pro Dosis, ggf. Steigerung auf 100mg gleichentags durch zweite Gabe.
    • Falls die Gabe von 2x50mg am Vortag nötig war, kann am Folgetag einmalig 100mg gegeben werden
    • max. Tagesdosis 200mg

    b) Lasix (Lasix® long Kps. 30 mg, Lasix® Tbl 40 mg)

    c) Nifedipin ( (Adalat® CR Ret Tbl. 20, 30, 60 mg)

    • max. Adalat-Tagesdosis 150mg
    • Nifedipin (Adalat®) als zusätzliche Reservemedikation. CAVE: Adalat retard Ret® ist NICHT GLEICH Adalat CR Ret®! Adalat CR Ret® ist als Reserve-Medikation ungeeignet, da die CR (=Continuous Release)-Form den Wirkstoff kontinuierlich über 24 Stunden freisetzt. Somit als Reserve-Medikation auschliesslich Adalat retard Ret® verordnen. Dosierung: Adalat retard 1 Tbl (à 20mg, es gibt nur diese eine Dosierung) als Blutdruckreserve max. 3-stündlich

    Bei wiederholtem Bedarf an Adalat retard sollte die Dosis von Meto-Zerok gesteigert werden oder Enalapril, Captopril, evt. mit Hydrochlorothiazid gegeben werden.

    d) Enalapril (Enalapril®, Epril®), Captopril (Captolpril®, Captosol®)

    Falls β-Blocker oder Calzium-Antagonisten nicht wirksam sind. Lang eingeführte ACE-Hemmer in der Stillzeit nicht möglich. Säuglinge auf Nierenfunktionsstörung (Gewicht, Ödeme) beobachten.

    e) Kombinationspräparat mit Hydrocholothiazid (Lisinopril HCT®)

    Nachsorge:

    Bei schwer einstellbarer postpartaler Hypertonie medizinische Kontrolle der RR-Einstellung nach 2 Wochen und weitergehende internistische-kardiologische Abklärung 6-8 Wochen postpartal mit Neubeurteilung der Proteinurie. Frauen welche zum ersten Mal eine Hypertonie während der Schwangerschaft und postpartum entwickeln, sind in 80 % drei Monate später normoton. Bei 20 % der Frauen persistiert der Blutdruck auch nach 6 Monaten, diese haben eine essentielle Hypertonie und benötigen evtl. dauerhaft mit Antihypertensiva.

    HELLP-Laborparameter: Bei Verbesserung muss nicht bis zur vollständigen Normalisierung bis zum Austritt gewartet werden.

    Indikationen für Magnesium i.v.

    • Schwere Hypertonie (persistierend RR ≥ 160/110 mmHg) mit Proteinurie
    • Neurologische Symptome: Kopfschmerzen Sehstörung (verschwommenes Sehen, Augenflimmern, Aufblitzen), Auslösbarkeit von Kloni
    • Schmerzen unterhalb der Rippen, druckempfindliche Leber mit Erbrechen oder Übelkeit
    • Thrombozyten unter 100000
    • ALAT / ASAT > 70
    • Kreatinin > 80 μmol/L, Oligurie < 500 ml/24h
    • Lungenödem

    • Eklampsie: 4 g Mg-Sulfat als Ladedosis über 15 Minuten zur Eklampsieprophylaxe, 1g Mg / h Erhaltungsdosis.
    • Erneute Eklampsie: 2-4 g Mg-Sulfat über 15 Minuten

    Dosierung Magnesium i.v.

    Ladedosis Magnesium:

    4 Amp.(=4x1g) Magnesium-Sulfat 50% in 100ml NaCl 0.9% über 15-20 Minuten i.v.

    Erhaltungsdosis Magnesium:

    Herstellung der Infusionslösung Magnesiumapartat für Erhaltungsdosis

    Einer 500ml NaCl 0.9% werden 25 ml Lösung entnommen und verworfen. Anschliessend werden150 ml Magnesiocard Infusionszusatz (3 Ampullen à 40mmol/50ml) zugespritzt -- 625 ml Infusionslösung total -- 1 ml Infusionslösung entspricht

    • 47.21 mg MgAsp
    • 4.66 mg Mg
    • 0.192 mmol Mg


    11 ml/h

    21 ml/h

    33 ml/h

    45 ml/h

    Magnesiumaspartat

    gerundet / h (exakt)

    0.5 g

    (519.34 mg)

    1 g

    (991.46 mg)

    1,5 g

    (1558 mg)

    2 g

    (2124.5mg)

    mmol Magnesium / h

    2.112

    4.032

    6.336

    8.64

    Wir verwenden anstelle von Magnesiumsulfat zur Prophylaxe der Eklampsie Magnesiumaspartat (Dr. M. Hodel, 2008). Umgangssprachlich reden wir von "Gabe von 1g Magnesium/h", gemeint und gegeben werden allerdings 1g Magnesiumaspartat, das sind ca. 0,1g Magnesium.Produkt: MAGNESIOCARD Inf Lös (Biomed AG), Inhaltsstoff: Magnesiumaspartat. Äquivalente:

    • 50 ml Magnesiocard = 40 mmol Mg = 9836 mg Magnesiumaspartat (MgAsp) = 972.2 mg Magnesium (Mg)
    • 1mmol Mg = 245.9 mg MgAsp = 24.3 mg Mg
    • zum Vergleich 1000mg Magnesiumsulfat (MgSO4) = 4.05 mmol Mg = 995.9 mg MgAsp

    Rekurrierender Krampfanfall unter Magnesiuminfusion

    Erneuter Bolus von 2-4g Mg iv (4-8 ml Mg 5 Sulfat 50% in 100ml NaCl 0.9%) je nach

    Gewicht der Patientin (2g falls < 70kg KG, 4g falls > 70kg KG) über 15 Minuten

    Bei wiederholten Anfällen nach frustraner Mg-Gabe kann die einmalige Gabe von Diazepam (Valium®) 10mg i.v. gegeben werden. Diese Medikamente immer mit Absprache und ggf. in Präsenz mit der Anästhesie.

    Midazolam kann auch zur Sedierung bei unruhiger Patientin eingesetzt werden.

    Überwachung unter Mg i.v.

    • immer Bilanzierung: 6-12 stündlich oder stündlich über DK bei schwerer PE
    • Atemfrequenz 4 x / Tag. Sollte 12 / Minute nicht unterschreiten
    • Muskeleigenreflexe alle 8 Std.
    • 10 ml Calciumgluconat 10% (Calcium-Sandoz®) als Antidot bereithalten
    • Zielbereich Magnesiumspiegel 2 bis 3,3 mmol/L, Spiegelkontrollen besonders wichtig bei Niereninsuffizienz
    • Dosisreduktion bei Atemfrequenz < 12/min, Diurese < 0.5ml / kg KG/ h

    Magnesium: Überdosierung oder gefährliche Nebenwirkungen

    Magnesium i.v. sofort stoppen
    Falls Pat. nicht ansprechbar ist oder V.a. insuffiziente Atmung: Rea-Alarm Anästhesie Tel. 999 333
    Herzdruckmassage und Beatmung
    Bei Atemstillstand / Adynamie: 1 g Calciumgluconat 10% in 10 ml über 1-2 Minuten
    Frühe Intubation und Ventilation

    Präkonzeptionelle / Postpartale Beratung nach PE

    Nach schwerer Wochenbetthypertonie: Medizinische Kontrolle der RR-Einstellung nach 2 Wochen und medizinisch-kardiologische Abklärung nach 6-8 Wochen (z.B. 24-h-RR-Messung, Herzecho, Auschluss einer Nierenarterienstenose, Tumor der Nebennierenrinde, Hyperaldosteronismus)

    Nachgespräch im Schwangeremambulatorium obligat ca. 6-8 Wochen postpartal (Austrittsbericht mit Kopie an Ambi Schwangere mit Bitte um Aufgebot)

    Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach PE: Gestationshypertonie 13% - 53% , Wiederholungsrisiko für PE generell bis 16% und bis zu 25% bei St.n. schwerer PE, HELLP oder Eklampsie vor 34. SSW und bis zu 55% bei St.n. schwerer PE vor 28. SSW

    Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach Gestationshypertonie: Hypertonie in 16-47% in Folgeschwangerschaft, PE 2-7% in Folgeschwangerschaft

    Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach HELLP: 13% Wiederholungsrisiko HELLP, 30% Risiko für andere hypertensive Schwangerschaftserkrankung

    Wahrscheinlichkeiten für Folgeschwangerschaft nach Eklampsie: für Eklampsie 2-16%, für PE 22-35%

    • Keine routinemässige Thrombophilieabklärung, Antiphospholipantikörper nach früher (‹34 SSW) oder sehr schwerer PE
    • Bestimmung der Proteinurie und Kreatinin. Keine weitere nephrologisches Follow-up bei fehlender Proteinurie und normalem Kreatinin
    • Diagnostik und Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren (Blutfette, Diabetes). Information über Risikoerhöhung für spätere Hypertonie: Nikotin. Empfehlung den BMI zwischen 18.5 und 24,9 kg/m2 halten und der körperlichen Aktivität.
    • Ggf. bereits präkonzeptionelle Umstellung der Antihypertensiva wie ACE-Hemmer, Sartane (Angiotensin1-Rezeptorantagonisten) und Thiazid-Diuretika
    • Beginn low dose Aspirin vor der 16. SSW
    • Engmaschigere Verlaufskontrollen in Folgeschwangerschaft

    Antikonzeption: idealerweise keine östrogenhaltige Pille

      Abkürzungen

      ACE angiotensin converting enzyme

      AFI Amnion Fluid Index

      BMI Body Mass Index

      DIC Disseminierte intravasale Gerinnung

      HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets

      INR International Normalized Ratio

      IUGR Intrauterine growth retardation

      LRI Lungenreifeinduktion

      PDA Periduralanänästhesie

      PE Präeklampsie

      NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika

      SGA small for gestational age

      Referenzen

      NICE guideline cg107, 2010, Hypertension in pregnancy: diagnosis and management

      AWMF Leitlinie 015/018, 2013, Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen

      ACOG guideline 2013 Hypertension in pregnancy

      Magee, L., et al. BMJ 327 (2003) 955

      Interdisziplinäres multiprofessionelles Trainingsmanual für geburtshilfliche Notfälle, Adaptiert nach PROMT, Hrsg. Draycott T et al, Übersetzung: Hösli I et al. Basel 2010

      Autor: A. Winkler, V. Uerlings, I. Fähnle, A. Kyburz
      Autorisiert: A. Winker, M.Hodel
      Version: 06.06.2017
      Gültig bis: 30.06.2018